Бюллетень алкогольной, наркотической, табачной информации (АНТИ) №7

ноябрь 2002 года

Алкоголь, табак и туберкулез

У этого выпуска было два повода.

Во-первых, в нашу консультативную службу «Бросаем курить вместе» пришло письмо девочки, которая просила помочь освободиться от курения ее отцу, который болен туберкулезом. Девочка писала, что все знают, что ему с его заболеванием курить нельзя, а он продолжает.

Во-вторых, волей случая мы познакомились с результатами исследования, проведенного в одной из областей Украины и направленного на то, что уже знают и что должны знать о туберкулезе те люди, которых эта проблема коснулась непосредственно, и те, для кого она является сторонней.

Итак, действительно ли курение влияет на возникновение и течение туберкулеза, и что об этом следует знать людям? Что известно о роли в этой проблеме алкоголя?

Что и кем написано на эту тему

Первое, что производит впечатление при анализе работ, касающихся туберкулеза, это малое их количество в развитых странах. Если анализ мировых публикаций в научных журналах на другие темы практически не обнаруживает соответствующих работ на русском языке, то при поиске работ на тему туберкулеза их обнаруживается заметное количество. Лидером фактически являются работы, опубликованные на русском языке в журнале «Проблемы туберкулеза». Но поскольку в русскоязычном секторе Интернет следы этих работ отсутствуют, и на сайте журнала «Проблемы туберкулеза» их обнаружить не удается, мы будем пользоваться очень краткими англоязычными аннотациями этих статей, представленными в американской базе журнальных статей MedPub. Встречаются также работы из других стран, относившихся к социалистическому лагерю, например, Румынии, Китая. Правда, в Китае таковыми являются исследования, проведенные западными или совместными коллективами ученых под руководством ведущего специалиста в области эпидемиологии табачных проблем Ричарда Пето.

Среди западных стран по представленности работ, касающихся влияния алкоголя и табака на развитие туберкулеза, лидирует Испания.

По-видимому, столь неравномерное распределение работ на темы туберкулеза в мире связано с тем, что 90% случаев заболеваний им возникает в развивающихся странах [1], и их связывают с различными проявлениями социальной неустроенности, в том числе с потреблением алкоголя и табака.

Хотя проблеме туберкулеза в целом посвящено немало работ, к связи его с психоактивными веществами исследователи обращаются нечасто. Обычно, если в результатах исследования упоминается влияние алкоголя, табака или наркотиков, то потребление этих веществ лишь перечисляется наряду с другими характеристиками обследованной группы или среди прочих факторов, обнаруживших свое влияние. Например, проведенное в Мексике исследование [2] установило, что факторами, способствующими развитию туберкулеза, являются многочисленность членов семьи, проживающих под одной крышей, недостаточное питание, предыдущие случаи туберкулеза в семье, сопутствующий сахарный диабет,  несоблюдение правил личной гигиены, курение и употребление алкоголя.

Проведенное в Румынии исследование [3] проанализировало факторы, способствующие рецидиву туберкулеза, то есть повторному обострению болезни. Между первым и вторым эпизодом туберкулеза возросла доля пациентов, которые были безработными или пенсионерами, более частыми сопутствующими проблемами стали хронические обструктивные заболевания легких, язвенная болезнь, хронический гепатит, употребление алкоголя и курение. Хотя авторы, к сожалению, не сообщают о сравнительной частоте этих проблем у пациентов, находящихся на лечении по поводу первого эпизода туберкулеза и его рецидива, они обращают внимание на употребление алкоголя и табака как на факторы риска развития рецидива туберкулеза.

Специально же направленных на роль алкоголя или табака в развитии туберкулеза работ совсем немного.

В русскоязычном секторе Интернет встречаются обеспокоенные статьи об ускорившихся темпах распространения туберкулеза в последние годы в связи с тем, что его выявление стало менее эффективным из-за невозможности проведения в настоящее время ежегодных профилактических осмотров с использованием флюорографии. При этом констатируется, что важными причинами возникновения туберкулеза для многих оказываются курение и вредные условия труда [4]. В некоторых материалах такого рода делаются важные профилактические предупреждения, например: «ПОМНИТЕ – люди, ведущие правильный образ жизни менее подвержены данному заболеванию. Стрессовые ситуации, курение, алкоголизация приводят к снижению иммунитета и возникновению туберкулеза» [5], [6].

Алкоголь

Как констатируют исследователи, хронические алкоголики имеют повышенный риск развития активного туберкулеза, в том числе таких распространенных его форм, при которых повышена вероятность летального исхода [7].

Причиной повышенного риска развития туберкулеза у больных алкоголизмом является такое нечасто упоминаемое медицинское осложнение злоупотребления алкоголем, как изменение иммунной регуляции, ведущее к иммунодефициту. Последствия иммунодефицита включают повышенную уязвимость для бактериальной пневмонии, туберкулеза и других инфекций [8]. В экспериментах на животных [9] показано снижение под действием этанола количества Т-лимфоцитов, участвующих в реакции организма на туберкулезную инфекцию.

Здоровый организм реагирует на внедрение инфекционных агентов посредством так называемого воспаления, когда против инородного агента выстраивается защитный вал лейкоцитов, выбрасываются специальные биологически активные вещества, регулирующие ход воспалительной реакции. Альвеолярные макрофаги – это резидентные фагоциты, которые находятся в легких и играют центральную роль в защите от инфекций. Хроническое потребление алкоголя подавляет активность альвеолярных макрофагов, и это может повышать уязвимость лиц, злоупотребляющих алкоголем, к различным инфекциям дыхательных путей [10].

Проведенное в Саратовской области исследование социальных и клинических характеристик прогрессирующих форм легочного туберкулеза [11] обнаружило, что эти формы с большей вероятностью развиваются у малообразованных, безработных, малообеспеченных мужчин молодого и среднего возраста. Наиболее тяжелые формы туберкулеза наблюдались у одиноких людей, имеющих плохие жилищные условия, мигрантов (беженцев), лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

Течение туберкулеза легких изучалось также у больных хроническим алкоголизмом в Республике Беларусь [12]. У этих лиц туберкулез развивался с большей вероятностью, отличался неблагоприятным течением, чаще наблюдалось разрушение ткани легкого и выделение бактерий, пониженная эффективность лечения и сомнительный долгосрочный прогноз. Автор делает вывод о необходимости в таких случаях проведения комбинированного контролируемого антитуберкулезного и антиалкогольного лечения.

Еще одна работа [13] касается злокачественного прогрессирующего течения казеозной пневмонии у алкоголиков.

Среди алкоголиков в Дании [14] , по данным посмертной судебно-медицинской экспертизы, обнаружено повышенное число заболеваний дыхательных путей. Долевая пневмония наблюдалась только у лиц с хроническим алкоголизмом, туберкулез наблюдался у них чаще, чем у лиц, погибших от других причин, а различий в частоте других хронических заболеваний легких обнаружено не было.

При этом важно, что вероятность развития туберкулеза повышается не только у лиц с установленным диагнозом хронического алкоголизма, но и у тех, кто потребляет алкоголь. Проведенное в Хорватии исследование [15] обнаружило, что среди тех больных туберкулезом, которые не имеют диагноза «хронический алкоголизм», примерно половина обнаруживает признаки вредных и опасных уровней потребления алкоголя, что делает необходимым как обследование всех больных туберкулезом на предмет злоупотребления алкоголем, так и использование сочетания эффективных методик работы с обеими этими проблемами.

В странах с низкой заболеваемостью туберкулезом используются иные подходы к контролю туберкулеза. Так, например, проведенное в Гамбурге исследование [16] использовало молекулярный анализ ДНК микобактерий туберкулеза и на основании этого кластеризацию больных и построение эпидемических цепочек. Недавнее заражение туберкулезом оказалось опять таки более вероятным среди тех, кто злоупотребляет алкоголем, в то время как множество других факторов, таких как бездомность, ВИЧ-инфекция, наркомания, пол, иностранное происхождение не имели самостоятельного значения.

Табак

Как туберкулез, так и табак представляют серьезную угрозу глобальному здоровью. И хотя уже предпринимаются серьезные шаги по контролю обеих этих проблем, стратегии работы с этими проблемами пока еще остаются изолированными друг от друга. В то же время уже накопились как эпидемиологические, так и лабораторные данные, свидетельствующие о том, что курение табака повышает риск развития туберкулеза, с одной стороны, и делает более вероятной смертность больных туберкулезом людей, с другой. В большинстве противотуберкулезных медицинских учреждений, по которым имеются сведения, курит очень большое число пациентов, больных туберкулезом, однако возможности лечения табачной зависимости у этих пациентов используются явно недостаточно [17].

Огромное количество смертей, вызываемых как туберкулезом, так и курением, заставляют Всемирную Организацию Здравоохранения и другие международные органы предпринимать усилия по контролю обоих этих источников смертности и к установлению причинной связи между курением и туберкулезом легких [18]].

Об опасности курения говорят, прежде всего, процентные соотношения курильщиков и некурящих среди лиц, у которых выявлены те или иные заболевания. Так из 100 случаев заболевания туберкулезом, по некоторым данным [19], до 95 приходится на курильщиков. Курение повышает риск и других заболеваний. При этом привычка к курению как способствует развитию болезни, так и мешает проведению лечения.

В связи с этим можно напомнить, что человеческие бронхи выстланы так называемым мерцательным эпителием, очень ранимым и чутко реагирующим на воздействие внешней среды. Температура же дыма (микрочастиц) при курении достигает 600-800 градусов, поэтому при курении возникают микроповерхностные ожоги бронхов. Со временем это приводит к гибели эпителия, что в свою очередь создает условия для проникновения различных инфекций, а также для развития онкологической патологии и туберкулеза. По данным других исследований [20], удельный вес курильщиков среди больных туберкулезом составляет не менее 70-75 процентов, а вероятность инфицирования им у курящих людей увеличивается в два раза. Когда же туберкулезный процесс уже развился, он значительно усугубляется в случае курения. Это связано с тем, что табак содержит много различных химических веществ, которые негативно воздействуют на легочную ткань. При курении у больного туберкулезом развивается резкий кашлевой синдром: он задыхается, не может остановить кашель и, как следствие, становится опасным источником инфекции для окружающих.

Румынские исследователи в экспериментах на животных изучили особенности развития туберкулеза на фоне воздействия табачного дыма. Гистологическое исследование выявило гиперплазию и метаплазию бронхиального эпителия, сопровождающуюся интерстициальной клеточной реакцией, фибриллогенезом, ателектазами, эмфиземой и заметным ослаблением животного. У тех животных, которые подвергались действию табачного дыма, туберкулезные поражения были очень обширными и имели экссудативно-некротический характер. Под влиянием химиотерапии, которая применялась в течение трех месяцев, реорганизация поврежденных тканей происходила медленнее, чем в контроле, и сохранялась интенсивная бактериальная активность [21].

Сопоставление клинической картины туберкулеза с результатами опроса [22], [23] пациентов на тему курения обнаружило, что у курильщиков с большей вероятностью наблюдается такой характеризующийся деструкцией легочной ткани клинический вариант, как фиброкавернозный туберкулез, а у никогда не куривших пациентов чаще встречаются менее деструктивные формы - туберкулема и пост-туберкулезный фиброз. Преобладание кавернозного туберкулеза у курильщиков автор объясняет влиянием смолы табачного дыма. При этом автор приходит к выводу, что врачи обращают недостаточное внимание на курение пациентов, страдающих туберкулезом и другими заболеваниями легких.

В другом исследовании российские авторы [24] проанализировали истории болезни 297 курильщиков и 141 некурящего пациента с вновь выявленным инфильтративным туберкулезом легких. У курильщиков заболевание протекало более тяжело, поражения были более диссеминированными (распространенными), также чаще присутствовало разрушение ткани легкого и выделение микобактерий. Обратное развитие специфического процесса происходило медленнее и удлиняло время госпитализации до 1,2 месяца. Прекращение выделения бактерий достигалось у 90% курильщиков и у 100% некурящих. Закрытие каверн достигалось в 58% и 76% случаев соответственно. Авторы делают вывод о необходимости просвещения пациентов и проведения лечения табачной зависимости.

Другие российские исследователи [25] изучали состояние антитрипсиновой системы у больных туберкулезом легких и здоровых людей в зависимости от их курительного статуса. Антитрипсиновая система выступает в качестве специфического механизма защиты против усиления протеолитических, то есть разрушающих белок, процессов в легких. Однако у лиц со стажем курения 6-10 лет было выявлено снижение активности антитрипсиновой системы, что может усиливать дистрофические проявления в легочной паренхиме и способствовать неблагоприятному течению специфического воспаления.

Несколько исследований касались распространенности курения в Китае и его влияния на заболеваемость и смертность от различных заболеваний. В одном из таких исследований [26] в отношении миллиона человек, скончавшихся от разных причин в 1986-88 годах, опрашивались выжившие члены семьи, преимущественно супруг, о курительном статусе, который умерший имел в 1980 году, времени начала и прекращения курения. На основании этих данных оценивался относительный риск курильщиков умереть от различных заболеваний. Для туберкулеза этот риск у курильщиков оказался в 1,20 раза выше, чем у некурящих.

Проведенные в Китае исследования [27], [28], [29] обнаружили специфику влияния курения на смертность от различных заболеваний. Так, менее выраженным, чем в западных странах, оказался рост заболеваемости раком легких и сердечно-сосудистыми заболеваниями, но более выраженным – рост заболеваемости и смертности от хронических заболеваний легких и туберкулеза.

Влияние курения на смертность от различных причин было проведено в Гонконге, поскольку пик распространенности курения там был достигнут на 20 лет раньше, чем в остальном Китае. Среди прочего было обнаружено, что смертность курильщиков от туберкулеза легких в 2,54 раза выше, чем некурящих [30].

Австралийские исследователи [31] обратились к теме туберкулеза, но не среди своих сограждан, а среди вьетнамцев, подавших заявку на миграцию в Австралию. Оказалось, что при проведении туберкулиновой пробы у 44% из этих претендентов реакция представляла собой уплотнение диаметром более 10 мм. Оказалось, что увеличенные размеры реакции на туберкулин были связаны с возрастом и стажем курения. Курение оказалось важным фактором, с которым связана повышенная чувствительность к микобактериальной инфекции. Отражает ли это повышенный риск развития туберкулеза, пока не совсем ясно.

Проведенное в Нью-Йорке исследование [32] было направлено на те факторы, которые определяют готовность больного туберкулезом человека строго следовать плану лечения в рамках системы терапии под прямым наблюдением (directly observed therapy - DOTS). Оказалось, что для тех, кто соблюдал, и тех, кто не соблюдал рекомендации, касающиеся лечения, демографические факторы не различались. Но пациенты, не следовавшие плану лечения, отличались такими характеристиками, как предшествующие эпизоды туберкулеза, устойчивость к медикаментам, ВИЧ-инфекция, бездомность, психиатрическая патология, курение и употребление наркотиков. При этом в группе, которая более строго следовала плану лечения (не менее 80% запланированных визитов в медицинское учреждение), отличалась достоверно более коротким периодом лечения.

Проведенное в Южной Африке исследование  [33] факторов, способствующих развитию туберкулеза у лиц, подвергающихся воздействию силикатной пыли, обнаружило увеличение вероятности туберкулеза в 1,02 раза за каждый пачко-год курения.

Пассивное курение также оказалось фактором развития туберкулеза. Проведенное в Испании исследование [34] касалось детей различного возраста, в семье которых недавно появился больной активной формой туберкулеза. Все они были инфицированы и имели положительную реакцию на туберкулин, но у половины из них развилось активное заболевание туберкулезом, а у половины нет. Наличие фактора пассивного курения повышало вероятность развития активного туберкулеза в среднем более чем в пять раз. При этом риск увеличивался, если ребенок подвергался действию табачного дыма и дома, и за его пределами, и если ребенок был моложе 10 лет. Была также обнаружена зависимость доза-эффект между количеством выкуриваемых в доме сигарет и вероятностью развития активного туберкулеза. Уровни котинина в моче детей, ставших больными активным туберкулезом, были достоверно выше, чем тех, кто был инфицирован, но туберкулезом не заболел.

В той же Испании [35] та же группа исследователей оценила влияние курения на развитие активного туберкулеза у инфицированных молодых взрослых. Вероятность развития активного туберкулеза возрастала у активных курильщиков (ежедневных и нерегулярных) в среднем в 3,65 раза, у индивидов, которые были одновременно активными и пассивными курильщиками в 5,1 раза, у пассивных и активных ежедневных курильщиков в 5,6 раза. Была также обнаружена зависимость риска развития активного легочного туберкулеза от количества выкуриваемых сигарет.

С другой стороны, в мае 2001 года Рейтер, а также множество других информационных агентств опубликовало информацию о том, что никотин способен убивать микобактерии туберкулеза и другие опасные микроорганизмы.  Исследователи случайно обнаружили антимикробное действие табачных листьев и позднее выяснили, что это действие было обусловлено никотином. Хотя для гибели клеток микобактерий туберкулеза была необходима очень небольшая концентрация никотина, авторы считали нужным подчеркнуть, что для улучшения респираторного здоровья не следует курить, поскольку концентрация никотина при курении является нестабильной и в результате не оказывает того действия, которое было обнаружено в лаборатории [36].

Другие исследователи также предложили относиться к этому известию с осторожностью, прежде всего, не интерпретировать результаты исследования как доказательство пользы курения для здоровья [37]. Во-первых, множество людей курят, но при этом заболевают туберкулезом. Во-вторых, многие лекарства обнаруживают противомикробное действие в лаборатории, но оказываются неработающими в организме.

Кроме того, другое исследование, проведенное в России и касающееся лабораторных характеристик микобактерий туберкулеза под действием конденсата табачного дыма [38], обнаружило, что в этом случае образуются микроколонии большего размера, жировая капсула становится более толстой, увеличивается количество полисом.

Однако многие перечисленные выше результаты отечественных и зарубежных исследований о роли курения в возникновении и отягощении течения туберкулеза, к сожалению, не становятся предметом освещения русскоязычных информационных агентств. Упомянутое же выше исследование о губительном влиянии никотина на микобактерии стало предметом обсуждения многочисленных русскоязычных информационных агентств [39], [40], [41], при этом во всех этих сообщениях, являющихся, по существу, копиями друг друга, упущены оговорки авторов о том, что речь идет лишь о влиянии никотина, а не о пользе курения. Некоторые же сообщения смещают акценты в сторону пользы курения для здоровья, чего не было в первоначальных сообщениях о результатах данного исследования [42].

Выводы

Вышеприведенные данные убедительно указывают, с одной стороны, на связь между потреблением алкоголя и табака и риском развития туберкулеза, с другой стороны, на то, что под действием потребления этих веществ течение туберкулеза утяжеляется. К сожалению, совместный подход к решению этих проблем пока проявляется лишь в том, что в наркологических диспансерах (да и то не во всех) поступившие пациенты проходят диагностику на туберкулез. У пациентов же туберкулезных клиник, несмотря на длительность лечения, проблемы потребления алкоголя и табака, как правило, игнорируются. Пациентов могут преждевременно выписать за «злоупотребление алкоголем», что удобно для персонала, но вряд ли гуманно по отношению к таким пациентам. Несмотря на то, что курение явно воздействует на страдающие от туберкулеза легкие, пациенты тубдиспансеров в лучшем случае получают лишь краткий совет прекратить курить. В основном это связано с тем, что врачи не владеют методами лечения табачной зависимости.

Если в штате туберкулезных клиник будет специальный врач, который будет заниматься лечением алкогольной и табачной зависимости, или же работающие там врачи будут обучены хотя бы элементарным навыкам помощи пациентам в прекращении потребления табака и алкоголя, то это значительно повысит шансы этих пациентов на успешное лечение туберкулеза. К тому же нужно учесть, что если в обычной обстановке большинство людей склонны игнорировать советы врача в отношении курения и алкоголя, то при поступлении в туберкулезный диспансер многие пациенты становятся гораздо более восприимчивы к таким советам.

К сожалению, большинство медицинских учебных заведений еще не готово обеспечить необходимое обучение по перечисленным вопросам. Поэтому мы рекомендуем всем врачам, в том числе и тем, кто работает в туберкулезных клиниках, ознакомиться с книгами «Что потребляют ваши пациенты, кроме воздуха, воды и пищи. - Киев, 1999, 199 с.» и «Помощь курильщикам в прекращении курения. - Киев, 2002, 147 с.», в которых изложены доступные для врачей любой специализации методы оказания помощи по данным проблемам. Эти и другие источники могут быть также использованы для подготовки специальных учебных программ для персонала туберкулезных клиник. Только совместные усилия тех, кто занимается проблемами туберкулеза, и тех, кто занимается проблемами алкоголя и табака, сможет сократить обусловленное ими совместно бремя болезней и смертей.

Кандидат медицинских наук Татьяна Андреева

[1] Towards a TB-free future. – WHO, 2002. 63 p.

[2] Milian F, Sanchez LM, Toledo P, Ramirez C, Santillan MA. Descriptive study of human and bovine tuberculosis in Queretaro, Mexico. Rev Latinoam Microbiol 2000 Jan-Mar;42(1):13-9

[3] Didilescu C, Ibraim E, Plopeanu D. [A study of the risk factors for relapse in pulmonary tuberculosis patients and the results of the re-treatment][Article in Romanian] Pneumologia 2000 Oct-Dec;49(4):247-52

[4] http://www.kurskcity.ru/citynews/?id=119601 БОЛЕЕ ПОЛОВИНЫ КУРЯН МОГУТ В ЛЮБОЙ МОМЕНТ ЗАБОЛЕТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

[5] http://www.ocsen.mplik.ru/cgsn/okt/tuberkul.htm Защитите себя от туберкулеза.

[6] Oviont Inform, Туберкулез в России, Источник: проект ''Туберкулез в России''

[7] Panic E, Panic I. Chronic alcoholics' knowledge regarding tuberculosis. Pneumologia 2001 Oct-Dec;50(4):232-5

[8] Cook RT. Alcohol abuse, alcoholism, and damage to the immune system--a review. Alcohol Clin Exp Res 1998 Dec;22(9):1927-42

[9] Li X, Grossman CJ, Mendenhall CL, Hurtubise P, Rouster SD, Roselle GA, Gartside P. Host response to mycobacterial infection in the alcoholic rat: male and female dimorphism. Alcohol 1998 Oct;16(3):207-12

[10] Omidvari K, Casey R, Nelson S, Olariu R, Shellito JE. Alveolar macrophage release of tumor necrosis factor-alpha in chronic alcoholics without liver disease. Alcohol Clin Exp Res 1998 May;22(3):567-72

[11] Khudzik LB, Pankratova DE, Riabov BN, Vygodchikov IuV. [Social and clinical characteristics of progressive forms of pulmonary tuberculosis in Saratov and Saratov region][Article in Russian] Probl Tuberk 2001;(6):24-7

[12] Shevchenko AA. [Tuberculosis of the respiratory tract and chronic alcoholism][Article in Russian] Probl Tuberk 2001;(8):6-8

[13] Dantsig II, Smirnov IuN, Girshov BD. [Fatal outcomes of caseous pneumonia in alcohol abusers][Article in Russian] Probl Tuberk 2001;(2):49

[14] Thomsen JL. Diseases of the airways and lungs in forensic autopsy material of alcoholics. Med Sci Law 1997 Jan;37(1):23-6

[15] Breitenfeld D, Trkanjec Z, Thaller V, Breitenfeld T, DeSyo D, Golik-Gruber V. Tuberculosis and alcoholism in Croatia. Coll Antropol 1998 Dec;22 Suppl:217-22

[16] Diel R, Schneider S, Meywald-Walter K, Ruf CM, Rusch-Gerdes S, Niemann S. Epidemiology of tuberculosis in Hamburg, Germany: long-term population-based analysis applying classical and molecular epidemiological techniques. J Clin Microbiol 2002 Feb;40(2):532-9

[17] Yach D. Partnering for better lung health: improving tobacco and tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2000 Aug;4(8):693-7

[18] http://apha.confex.com/apha/129am/techprogram/paper_25667.htm October 22, 2001 - Board 6 Abstract #25667 Association between cigarette smoking and tuberculosis

[19] http://sitim.sitc.ru/health/6/M.htm О ВРЕДЕ ТАБАКА КУРЕНИЯ

[20] http://www.mod.mil.by/newspaper/155_3.html

[21] Ionescu J, Galbenu P, Lutescu L. [Influence of tobacco smoking on the development of experimental pulmonary tuberculosis][Article in Romanian] Rev Ig Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol Pneumoftiziol Pneumoftiziol 1976 Oct-Dec;25(4):237-44

[22] Ugriumov AI. [Prevalence of tobacco smoking among phthisio-pulmonological inpatients][Article in Russian] Probl Tuberk 2001;(8):8-10

[23] Ugriumov AI. [Morphometrical assessment of the tuberculous cavern structure in tobacco smokers][Article in Russian] Arkh Patol 2001 Nov-Dec;63(6):21-3

[24] Shprykov AS, Zhadnov VZ. [Effects of tobacco smoking on the course of infiltrative pulmonary tuberculosis and effectiveness of its treatment][Article in Russian] Probl Tuberk 1994;(5):26-7

[25] Shevchenko RN, German AK, Li BP, Bondarenko VP, Syrovatka IuA, Solodovnik IuS, Negreeva TA. [The antitryptic activity of the blood in pulmonary tuberculosis patients who smoke tobacco][Article in Russian] Vrach Delo 1991 Aug;(8):95-7

[26] Incremental Risk of Dying By Smoking in China http://procor.org/procor-summary-hma/msg00068.html

[27] http://www.hcc.hawaii.edu/~pine/Phil110/chinasmoking.html Smoking 'will kill one third of young Chinese men' August 16, 2001

[28] Study: China Smoking Deaths Rising - Washington Post/AP Thursday, August 16, 2001

[29] http://www.cbsnews.com/stories/2001/08/16/world/main306773.shtml Smoking's Toll Threatens China, LONDON, Aug. 16, 2001, Chinese smokers tend to die of TB or chronic lung disease rather than cancer or heart trouble. (AP)

[30] Lam T H, Ho S Y, Hedley A J, Mak K H, Peto R, Mortality and smoking in Hong Kong: case-control study of all adult deaths in 1998 – BMJ.V. 323: 361, 18 August 2001

[31] Plant AJ, Watkins RE, Gushulak B, O'Rourke T, Jones W, Streeton J, Sang D. Predictors of tuberculin reactivity among prospective Vietnamese migrants: the effect of smoking. Epidemiol Infect 2002 Feb;128(1):37-45

[32] Davidson H, Schluger NW, Feldman PH, Valentine DP, Telzak EE, Laufer FN. The effects of increasing incentives on adherence to tuberculosis directly observed therapy. Int J Tuberc Lung Dis 2000 Sep;4(9):860-5

[33] Hnizdo E, Murray J. Risk of pulmonary tuberculosis relative to silicosis and exposure to silica dust in South African gold miners. Occup Environ Med 1998 Jul;55(7):496-502

[34] Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Salto E, Folguera LI, Salleras L. Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infection. A case-control study. Tuber Lung Dis 1996 Dec;77(6):537-44

[35] Alcaide J, Altet MN, Plans P, Parron I, Folguera L, Salto E, Dominguez A, Pardell H, Salleras L. Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tuber Lung Dis 1996 Apr;77(2):112-6

[36] Nicotine May Fight TB Bug: Study - Yahoo!/Reuters Tuesday, May 22, 2001

[37] Nicotine fix. Tiny levels of nicotine kill the tuberculosis bacterium, say researchers, but smoking is not a cure - New Scientist. Tuesday, May 22, 2001

[38] Shprykov AS, Zhdanov VZ, Lazovskaia AL, Levchenko TN. [Tobacco smoke condensate-induced structural changes in Mycobacteria tuberculosis][Article in Russian] Probl Tuberk 2002;(2):39-41

[39] http://www.medvestnik.ru/News/2002/Jan/21/21-01-02-3.htm

[40]Утро.ru http://news.ng.ru/2002/01/21/1011613656.html 14:47  21.01.2002 НИКОТИН ПОМОЖЕТ В БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 14:47  21.01.2002 НИКОТИН ПОМОЖЕТ В БОРЬБЕ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

[41] http://news.battery.ru/theme/health/?id=63608 Орландо: никотин - средство борьбы с туберкулезом News.Battery.Ru - Аккумулятор Новостей, 22.01.2002 Источник: MIGnews.com

[42] http://www .sigarets.ru/ohealth/polza_nikotin.html Никотин и его "польза" (Оригинал: medmedia.ru, автор Денис Бегун)