Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

В помощь практикующему врачу

Рассылка закрыта

При закрытии подписчики были переданы в рассылку "100 советов о здоровье" на которую и рекомендуем вам подписаться.

Вы можете найти рассылки сходной тематики в Каталоге рассылок.

←   Октябрь 2005   →
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Автор
Евгений Плешков

Статистика

449 подписчиков
0 за неделю
←   Все выпуски   →

В помощь практикующему врачу . Выпуск 2.


Информационный Канал Subscribe.Ru

Уважаемые подписчики!

Издательство "Медицинская литература" готовит к выпуску в ноябре 2005 г. книгу Дэвида Спригингса и Джона Чэмберса "Экстренная медицина. Практическое руководство по диагностике и лечению неотложных состояний". Оригинальное издание на английском языке - "Acute Medicine. A practical guide to the management of medical emergencies", издательство Blackwell Science.

Вам предоставляется уникальная возможность ознакомиться с отдельными главами из этой книги еще до выхода ее в свет. Нам кажется, что несомненный практический интерес для врачей всех специальностей представляет современная информация по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии.

Ознакомиться с архивом нашей рассылки вы можете на сайте издательства "Медицинская Литература". Авторы наших книг с удовольствием ответят на вопросы читателей на нашем сайте или по email: post@medlit.biz

Глава 21. Тромбоэмболия легочной артерии

Предполагайте данный диагноз у всех пациентов (см. табл. 21.1) с:

  • остро возникшей одышкой, или внезапно усилившейся хронической одышкой (например, при ХОЗЛ или сердечной недостаточности);
  • внезапным резким снижением АД;
  • болью в грудной клетке плеврального характера или кровохарканьем.

    • У 80–90 % пациентов с ТЭЛА имеются факторы риска тромбоза глубоких вен (см. табл. 20.2). У пациентов моложе 40 лет, не имеющих данных факторов риска, ТЭЛА наблюдается редко.

    Ведение обобщено на рис. 21.1.

    Первоочередные действия

    1. Быстрая клиническая оценка:

  • Пульс, АД, наполнение шейных вен.
  • Частота дыханий, шум трения плевры.
  • Сатурация (если < 90 %, проконтролируйте газы артериальной крови). Гипоксия является неизменным признаком обширной эмболии, но нормальное содержание газов артериальной крови не исключает эмболию мелких ветвей легочной артерии.
  • Факторы риска тромбоэмболии и признаки ТГВ см. табл. 20.2.

    • 2. ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. Необходимо исключить другие заболевания (например, инфаркт миокарда, пневмонию, пневмоторакс).

    При ТЭЛА:
  • На ЭКГ обычно обнаруживается только синусовая тахикардия или небольшие изменения ST/T. При массивной эмболии могут наблюдаться признаки перегрузки правого желудочка (отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса).
  • Рентгенограмма органов грудной клетки часто не выявляет патологии или могут обнаруживаться неспецифические изменения, такие как приподнятость купола диафрагмы с одной стороны, небольшой плевральный выпот или очаговое затемнение.
  • Нормальные ЭКГ и рентгенограмма органов грудной клетки не исключают ТЭЛА.

    • 3. Если диагноз ТЭЛА вероятен или не может быть исключен, введите внутривенно болюсно 5000–10 000 ЕД (100 ЕД/кг) нефракционированного гепарина (при нестабильной гемодинамике) или назначьте подкожно низкомолекулярный гепарин.

    4. При подозрении на острую массивную эмболию (систолическое АД < 90 мм рт. ст. и признаки низкого сердечного выброса):

  • Подключите ЭКГ-монитор: при обширной эмболии может возникнуть трепетание или мерцание предсердий и окажется необходимым внутривенное введение дигоксина (см. с. 28).
  • Начните внутривенную струйную инфузию коллоидных растворов до повышения систолического АД выше 90 мм рт. ст. Это увеличит наполнение правого желудочка и, следовательно, сердечный выброс.
  • Если у пациента после инфузии 500 мл коллоидного раствора все еще наблюдается артериальная гипотензия, начните введение добутамина со скоростью 10 мкг/кг/мин (см. с. 502). При необходимости увеличьте скорость введения добутамина до 40 мкг/кг/мин. Если систолическое АД остается < 90 мм рт. ст., должно быть начато введение допамина или норадреналина (см. сс. 499, 502).
  • Если через 30–60 мин систолическое АД остается < 90 мм рт. ст. и диагноз ТЭЛА четко установлен, при отсутствии противопоказаний начните тромболитическую терапию (см. табл. 21.2).
  • Большинство летальных исходов при остро возникшей массивной ТЭЛА наблюдается в течение первого часа, так что выполнение ангиографии легочной артерии редко имеет практический смысл. Эхокардиография информативна при ее безотлагательном проведении; при эхокардиографии выявляют расширение правого желудочка, высокое давление в легочной артерии и отсутствие поражения левых отделов сердца, которое могло бы объяснить имеющуюся клиническую картину.

    • Что делать дальше?

    1. Продолжайте введение гепарина.

    2. Подтвердите или исключите диагноз. Для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА необходимо выполнение вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии легких. Диагностические схемы использования данного метода приведены на рис. 21.1 и в табл. 21.3.

  • Нормальная перфузионная или вентиляционная/перфузионная сканограмма легких исключает диагноз ТЭЛА.
  • Высокая вероятность ТЭЛА по результатам сканирования легких подтверждает диагноз у пациентов с высокой или средней вероятностью ТЭЛА на основании клинических данных.
  • Необходимо провести дальнейшее обследование пациентов при низкой или средней вероятности ТЭЛА по данным сканирования легких или при несоответствии между низкой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным и высокой — по данным сканирования.

    • 3. Дальнейшие диагностические исследования для подтверждения или исключения ТЭЛА

    Методы:

  • Визуализация легочных артерий при помощи ангиографии, спиральной компьютерной томографии или магниторезонансной ангиографии.
  • Визуализация вен нижней конечности при помощи дуплексного ультразвукового исследования или контрастной флебографии.
  • Определение содержания D-димеров (продукт расщепления нерастворимого фибрина) в плазме: нормальные показатели исключают тромбоз, однако повышенная концентрация не является специфичной для ТЭЛА.

    • В каждом случае следует решать индивидуально, насколько вы далеки от подтверждения диагноза и какие исследования являются наиболее подходящими. У пациентов с предшествующими сердечно-легочными заболеваниями, сомнительными результатами исследований и при отсутствии значительных противопоказаний должна быть начата антикоагулянтная терапия, т. к. у них при отсутствии лечения наблюдается высокая смертность.

    4. Если диагноз ТЭЛА подтвержден или польза от антикоагулянтной терапии превышает возможный риск:

  • Во время терапии гепарином начните прием варфарина (см. с. 423); их следует принимать одновременно в течение 3–4 дней: в этот период ежедневно оценивайте АЧТВ и международное нормализованное отношение (МНО).
  • Введение гепарина может быть прекращено через 5 дней при условии достижения МНО > 2,0.
  • Варфарин обычно принимают в течение 3–6 месяцев после первого эпизода ТЭЛА (необходимо поддерживать МНО на уровне 2,0–3,0). При рецидивирующей тромбоэмболии может быть показана пожизненная терапия.

    • 5. Постарайтесь найти источник ТЭЛА (см. табл. 20.2 на с. 193).

     

    Табл. 21.1 Основные клинические признаки ТЭЛА

      Cосудистый коллапс на фоне предшествующего здоровья Сосудистый коллапс на фоне сердечно-легочного заболевания Инфаркт легкого Изолированная одышка
    Частота 5% 10% 60% 25%
    Степень окклюзии легочной артерии Массивная Небольшая/умеренная Небольшая/умеренная Умеренная/массивная
    Данные обследования Артериальная гипотензия, повышенное давление в югулярных венах Артериальная гипотензия, может быть повышенное давление в югулярных венах; признаки сердечно-легочного заболевания, вызвавшего коллапс Очаговые изменения в легких Тахипноэ (> 20/мин)
    Рентгенография органов грудной клетки Обычно без патологии Возможна патология Часто очаговые тени Обычно без патологии
    ЭКГ Часто остро возникшая перегрузка ПЖ (отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса) Мало информативна* Без изменений Неспецифические изменения
    Газы артериальной крови Выраженные изменения Мало информативны* Могут быть нормальными Обычно имеются изменения

    ПЖ — правый желудочек; ЭОС — электрическая ось сердца.

    *Изменения в основном вызваны предшествующим сердечно-легочным заболеванием.

    Цит . по British Thoracic Society, Standards of Care Committee. Suspected pulmonary embolism: a practical approach. Thorax 1997; 52 (Suppl 4).

     

    Табл. 21.2 Тромболитическая терапия при острой обширной ТЭЛА
    Критерии для проведения тромболизиса
    Систолическое АД < 90 мм рт. ст. через 30–60 мин (после проведения стандартного лечения)
    Клинически подтвержденная эмболия (характерная клиническая картина, наличие факторов риска тромбоэмболии (см. табл. 20.2, с. 193), отсутствие другого вероятного диагноза)
    Отсутствие противопоказаний к проведению тромболитической терапии (см. табл. 13.2, с. 151)

    Способ введения
    Тромболитические препараты можно вводить в периферическую или центральную вены. Если выполнялась ангиография легочной артерии, не удаляйте ангиографический катетер из-за риска кровотечения из места катетеризации

    Стрептокиназа
    250 000 ЕД в/в в течение 30 мин, затем
    100 000 ЕД/ч в/в в течение 12–72 ч

    Альтеплаза
    10 мг в/в в течение 1–2 мин, затем
    90 мг в/в в течение 2 ч (максимальная общая доза — 1,5 мг/кг у пациентов с массой тела < 65 кг)
    Оцените тромбиновое время (ТВ) или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) через 3–4 ч после прекращения введения стрептокиназы или альтеплазы. Если ТВ/АЧТВ увеличилось меньше, чем в 2 раза, возобновите введение гепарина

     

    Табл. 21.3 Выбор дальнейшего ведения на основании вероятности ТЭЛА по клиническим данным и результатам вентиляционно-перфузионного сканирования легких

    Клиническая вероятность ТЭЛА
    Низкая Умеренная Высокая
    Атипичная клиническая картина и отсутствие основных факторов риска ТГВ Типичная клиническая картина, но факторы риска ТГВ отсутствуют
    или
    Атипичная клиническая картина, но имеются основные факторы риска ТГВ    		 Типичная клиническая картина и наличие основных факторов ТГВ

     

    Клиническая вероятность ТЭЛА
    Результат
    Q или V/Q
    сканирования
    легких         		Низкая Умеренная Высокая
    Нормальный
    ТЭЛА исключена
    Низко- или
    средне
    вероятностный
    Необходимы дальнейшие диагностические исследования
    Высоко-
    вероятностный
    Необходимы
    дальнейшие
    диагностические
    исследования
    Достоверная ТЭЛА

    ТГВ — тромбоз глубоких вен.

    Ознакомиться с архивом рассылки можно на нашем сайте: www.medlit.biz
    Subscribe.Ru
    Поддержка подписчиков
    Другие рассылки этой тематики
    Другие рассылки этого автора     		Подписан адрес:
    Код этой рассылки: science.health.medlit
    Архив рассылки     		Отписаться
    Вспомнить пароль
    В избранное