БИБЛИОТЕКА ВРАЧА # 19 (22 октября 2006 г.).

Вышел из печати 14-й номер журнала "Врач-аспирант". Скачать электронную версию номера можно на сайте vrach-aspirant.ru в разделе "Архив номеров". Статьи в очередной, 15-й (декабрьский) номер принимаются до 10 ноября.

Лекция "Боль в нижней части спины"

Лекция прочитана слушателям цикла усовершенствования врачей "Внутренние болезни", записана 3.10.2006 г. со слов лектора Романовой Н.А., доц. кафедры ФПК и ППС Саратовского медицинского университета.

По данным литературы в разные периоды жизни боль в нижней части спины (БНС) встречается у 2/3 населения. В развитых странах БНС достигла уровня неинфекционной эпидемии. БНС - это боль, которая локализуется между 12-й парой ребер и ягодичными складками. В МКБ-10 БНС находится в разделе "Болезни костно-мышечной системы" (13-й класс, МКБ-шифр М 54.5). На первом месте среди причин БНС находится остеоходроз позвоночника.

Заболевания, сопровождающиеся болями в спине

1. Висцеральная патология (панкреатиты, опухоли поджелудочной железы),
2. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки,
3. Нефролитиаз, пиелонефрит,
4. Тромбоз почечной вены,
5. Аневризма брюшного отдела аорты,
6. Опухоли и кисты яичника,
7. Рак предстательной железы, простатит,
8. Воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза.

Поражение позвоночника:
- первичные поражения костной системы, при которых поражаются позвонки (остеопороз, остеомаляция, первичные опухоли позвонков),
- травмы позвоночника,
- вторичные поражения позвонков (метастазы, миеломная болезнь, патологические переломы),
- остеомиелит позвонков,
- аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся поражением связочно-суставного аппарата позвоночника (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит),
- дегенеративные процессы позвоночника (позвоночный стеноз, межпозвонковые грыжи, грубые изменения костных структур и связочного аппарата позвоночника).

Поражение нервных структур:
- первичные опухоли корешков, спинного мозга и его оболочек,
- вторичные опухоли корешков, спинного мозга и его оболочек,
- миелиты, эпидуральные абсцессы.

Патологические состояния, при которых позвоночник - мишень патологического процесса (обменные нарушения генетической природы или врожденные аномалии строения позвоночника).

При некоторых состояниях дифференциальная диагностика затруднена. Например, при раке поджелудочной железы ночью в положении лежа боли усиливаются, стоя в вертикальном положении боли уменьшаются.
При тромбозе почечной вены возникают резкие боли в спине с иррадиацией в живот и паховую область. Постепенно нарастают признаки интоксикации, появляется урологическая симптоматика. При аневризме брюшного отдела аорты боль часто локализуется в пояснично-крестцовой области, имеет постоянный характер, сильно выражена. Если аневризматический мешок сдавливает корешки спинного мозга - появляются корешковые боли.
Особенности боли при травматическом переломе позвоночника: боль выраженная, усиливается при движениях, обычно иррадиирует в кончености. Появлению болей предшествует падение на спину, пальпируется болезненный остистый отросток поврежденного позвонка.
При патологических переломах фоном служит остеопороз, метастатическое поражение позвонков.
Остеомиелит позвонков - обычно гематогенный или посттравматический. Клиническая картина характеризуется болями в спине, локальной болезненностью при пальпации, остистых отростков позвонков.
Заподозрить воспалительный процесс позволяет наличие лихорадки, лейкоцитоза, увеличение СОЭ. Неврологические нарушения при этом может быть следствием эпидурита с вовлечением в воспалительный процесс оболочек.
Особенность болей при метастазах и первичных опухолях спинного мозга. Чаще всего в позвоночник метастазирует рак предстательной, молочной железы, легких, почек, толстой кишки.
Выделяют 2 типа болей: локальная (над позвонком) и радикулярная (в результате компрессии корешков с иррадиацией в ягодицы). Боль обычно возникает на несколько недель раньше неврологической дисфункции и нарушения функции тазовых органов.
При метастатическом поражении скелета в общем анализе крови может быть отстутствие изменений.
Метастазы локализуются в костных элементах позвоночного столба и не сколонны к эндофитному росту. Поражение корешков - результат их сдавления, а не прорастания опухоли.
Выделяют несколько групп опухолей: остеогенные, соединительно-тканные, ретикуло-эндотелиальные, гемопоэтические. У пожилых людей часто выявляют миелому (15% от всех опухолей позвоночника).
Может быть системное поражение скелета (при миеломной болезни поражается не только позвоночник, но и другие костые структуры). Опухолевые клетки миеломы секретируют парапротеин.

Дегенеративные заболевания позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска - одна из причин корешковых болей. Виды грыж зависят от направления грыжевого выпячивания: передние, передне-боковые, задние, ценральные (в тело выше- или нижележащего позвока). Задние грыжевые выпячивания сдавливают корешки, сосуды, оболочки. Чаще грыжи возникают в L4-L5 или L5-S1, что связано со спецификой нагрузки на позвоночник и его анатомией. Корешок сдавливается между грыжевым выпячиванием и одной из костно-связочных структур. Болевые ощущения носят "корешковый" характер.

Позвоночный стеноз. Чаще встречается у пожилых пациентов. Основной симптом - неврогенная перемежающаяся хромота. Симптоматика минимальна в положении лежа или сидя. При ходьбе или длительном стоянии - чувство тяжести или боль в мышцах голени. При прогрессии процесса дискомфорт может возникать уже при первых шагах. При сужении латерального кармана боль может отмечаться в пояснице с иррадиацией в ногу. Появление боли может провоцировать неловкое движение или чрезмерные физические нагрузки.

Остеохондроз позвоночника. Это дегенеративное поражение хряща межпозвонкового диска и дегенеративное изменение тел позвонков в результате повторных травм или возрастных дегенеративных изменений. Центральная часть межпозвонкового диска - студенистое ядро, которое с возрастом высыхает и теряет свою амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо по периферии диска истончается, в нем образуются трещины, к трещинам смещается студенистое ядро - образуется выпячивание (проляпс). Если происходит разрыв фиброзного кольца - формируется грыжа. В пораженном сегменте возникает нестабильность позвоночника, появляются остеофиты тел позвонков - спондилёз. Если повреждаются связки и межпозвонковые суставы - возникает спондилоартроз. Чаще поражаются нижне-поясничные и нижне-шейные отделы позвоночника, поэтому выделяют нижне-шейные и поясничные синдромы.

Поясничные рефлекторные синдромы - боли в спине делятся на острые вертеброгенные, поясничные, (люмбаго или поясничный прострел). Появляется резкая боль "простреливающая" боль в пояснице, провоцирующаяся физической нагрузкой или неловким движением. Больной "застывает" в неудобной позе, движения приводят к боли, при объективном обследовании - мышечно-тонический синдром (напряжение мышц спины), сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Подострые и хронические вертеброгенные поясничные боли (люмбалгии) развиваются в течение нескольких дней.
Люмбоишиалгия - боль в спине, которая распространяется с поясничной области на ягодичную, нижние конечности. Провоцируется переохлождением, физической нагрузкой. Боли носят ноющий характер. Усиливаются при ходьбе, движениях в позвоночнике. Развивается мышечно-тонический синдром без парезов и расстройства чувствительности.

Поражения нервных корешков (радикулопатии поясничных корешков и первых крестцовых корешков) - острая простреливающая боль в ноге, пояснице. Различают нарушения в зоне корешка (чувствительные, рефлекторные, реже двигательные) в зоне пораженного корешка.  Шейный рефлектроный синдром - цервикалгия (боль в шее), цервикобрахиалгия (боль в шее и руке). Характерны боли при физической нагрузке или неловком движении в шее. Боль усиливается при движениях в шее или длительном однообразном положении. При обследовании выявляется мышечно-тонический синдром.
Радикулопатии шейных корешков (встречаются реже, чем рефлекторный синдром) проявляются мышечно-тоническим синдромом, нарушением чувствительности. Грудной отдел поражается реже, чем шейный и поясничный.
Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличем в них триггерных точек.
Возможно поражение периферической нервной системы, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Дополнительные факторы, которые представляются сигнальными симптомами соматической патологии:
- наличие 2-х и более признаков интоксикации (увеличение СОЭ, повышение общей температуры тела, лейкоцитоз, анемия, снижение массы тела более 10 кг. за последние 4 месяца, немотивированная слабость).
- злокачественные заболевания в анамнезе,
- длительные или курсовые приемы глюкокортикостероидов (ГКС),
- недавняя травма, даже незначительная, особенно у женщин старше 60 лет,
- возникновение болевого синдрома впервые в возрасте до 20 лет или старше 70 лет,
- постоянная прогрессирующая боль,
- ночные боли,
- изолированная боль в грудном отделе позвоночника,
- недавно перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания,
- иммунно-депрессивные состояния, в т.ч. ВИЧ-инфекция,
- признаки поражения спинного мозга и конского хвоста,
- прогрессирующий дефицит неврологической функции,
- начало заболевания с болевого синдрома, затем регресс боли с появлением нарушения неврологических функций.

Дополнительные методы исследования при наличии болей в спине:
- рентгенография позвоночника в прямой, боковой, косой проекциях. Показаниями для этого исследования служит острое начало боли у пациента моложе 15 лет и старше 50 лет без данных о травме в анамнезе, сильная боль, боль в спине после травмы, боль не уменьшается в положении лежа, опухолевые процессы, способные метастазировать в кости, жалобы на лихорадку и похудание,
- функциональные рентгенологические тесты: боковой снимок в состоянии максимального сгибания и разгибания,
- электромиография - при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе, при необходимости определить тяжесть поражения нервов, перед оперативным вмешательством,
- радиоизотопная остеосцинтиграфия костей и позвоночника - проводится при подозрении на опухолевый или метастатический процесс, при подозрении на деформирующий остит,
- денситометрия,
- компьютерная томография - выявляет патологию костной ткани, грыжи диска (чувствительность метода 92%, специфичность 88%),
- магнитно-резонансная томография (чувствительность метода 93%, специфичность 92%) - позволяет получить изображение в любой проекции. Абсолютное противопоказание к магнитно-резонансной томографии - наличие имплантированного искусственного водителя ритма сердца.
- миелография при подозрении на сдавление спинного мозга.

По показаниям проводят рентгенографию легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек, ректороманоскопию. Больные должны быть осмотрены неврологом, женщины должны быть осмотрены гинекологом, мужчины - урологом и проктологом. Проводят общеклиническое обследование - общий анализ крови, мочи, определение глюкозы крови, электролитов, мочевины, креатинина, кальция, фосфора, кислой и щелочной фосфатазы.

Алгоритм диагностического поиска у пациентов с "сигнальными симптомами" БНС:
- при наличии признаков патологического процесса спинного мозга и/или корешков (радикуло-, миелопатия, синдром поражения поперчника спинного мозга) целесообразно выполнить магнитно-резонансную томографию соответствующего отдела позвоночника,
- при клиническом выявлении поражения позвоночника - рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях с возможной томографией подозрительного участка. При сопутствующей неврологических симптомах или изменениях неясного характера необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию позвонков.
- при отсутствии четкой топической локализации поражения у больного с признаками интоксикации - сцинтиграфия скелета, рентгенография подозрительных участков,
- у пациентов с остро возникшими болями в спине без наличия "сигнальных симптомов" и признаков висцеральной патологии боль считают неспецифической если боль стихает через 4 недели.

Лечение при болях в спине - комплексное в зависимости от этиологии, патогенеза, индивидуальных особенностей пациента.

При воспалительных процессах - антибактериальная терапия с определением чувствительности к антибиотикам. При онкопатологии - химиотерапия, хирургическое лечение при одиночных метастазах. При грыжах межпозвонковых дисков и позвоночном стенозе - хирургическое вмешательство. Для лечения радикулопатий применяют анальгетики, вазоактивные препараты. Необходимо исключить специфические заболевания, т.к. при них противопоказана физиотерапия и массаж.

Лечение болей в нижней части спины:
- устранение причин болей,
- отдых в течение 2-5 дней,
- ношение корсета или бандажа,
- НПВС,
- миорелаксанты,
- локальная терапия (инъекции анестетиков и глюкокортикостероидов, мази, акупунктура),
- мануальная терапия,
- тракция (вытяжение),
- транскутанная электромиостимуляция,
- физические упражнения,
- физиотерапевтические процедуры (фонофорез, синусоидально-модулированные токи, ультразвук, лазерная и магнитотерапия),
- хирургическая декомпрессия,
- обучающие программы для работы с пациентами,
- психологическая коррекция при хронической люмбалгии.

НОВЫЕ ТЕМЫ НА ФОРУМЕ

В разделе "Внутренние болезни":

- Электрокардиографическая норма
- Инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков

В разделе "Хирургия":

- Хирургические ресурсы Рунета
- Эвентрация
- Хирургическое лечение остеоартроза
- Тактика хирурга при закрытой травме селезенки
- Качество жизни после панкреонекроза

В разделе "Другие специальности":

- Как вылечить хронический трихомониаз?
- Влияние облучения на здоровье
- Арттерапия психиатрических больных

В разделе "Разное":

- Где найти тезисы конгресса "Человек и лекарство - 2006"?
- Pocket PC в повседневной работе
- Где можно скачать литературу по медицине? 

Всего хорошего!

Ведущий рассылки - Логвин Евгений Васильевич, logvin@yandex.ru