БИБЛИОТЕКА ВРАЧА # 18 (3 мая 2006 г.).

Здравствуйте, друзья!

СБОР СРЕДСТВ НА ЛЕЧЕНИЕ КСЕНИИ АФОНИНОЙ

У шестилетней Ксении Афониной апластическая анемия. Девочка находится на лечении в детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга. Необходимы средства на приобретение лекарств, компонентов крови, трансплантацию костного мозга. История болезни Ксении, реквизиты для перечисления средств, координаты для связи с родителями - на сайте ksuha.org 

ЖУРНАЛ "ВРАЧ-АСПИРАНТ"

Вышел из печати 11-й номер журнала "Врач-аспирант". Скачать электронную версию можно на сайте журнала vrach-aspirant.ru в разделе "Архив номеров". В очередной 12-й номер журнала статьи принимаются до 10 мая 2006 г. Присылайте статьи по адресу logvin@vrach-aspirant.ru ответственному секретарю журнала Логвину Евгению Васильевичу. При защите кандидатских диссертаций ВАК России учитывает статьи, опубликованные в печатном журнале "Врач-аспирант".

ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА

Воробьева Н.Ю.

С целью повышения качества и эффективности диспансеризации пациентов с язвенной болезнью желудка обоснованы основополагающие принципы реабилитационной деятельности терапевтической службы в этом направлении.
1. Периодичность диспансерного наблюдения за больными с язвенной болезнью желудка должна быть дифференцирована в зависимости от характера течения заболевания.
2. Данные об осложненных и часто рецидивирующих формах язвенной болезни, возрастной сопутствующей патологии диктуют необходимость формирования специфических подгрупп в контингенте язвенных больных с пересмотром традиционной периодичности диспансерных обследований и строгой регламентации их объемов.
3. С целью своевременной дифференциальной диагностики язвенной болезни и язвенной формы рака желудка участковым врачам следует выделить группу риска по опасности атипичного течения злокачественного новообразования.
Одной из причин фокусирования в исследовании внимания на язвенной болезни желудка с исключением изучения язвенной патологии двенадцатиперстной кишки является то, что нередко язвенные формы рака желудка протекают под маской язвенной болезни или симптоматических язв. Актуальной проблемой является схожесть их морфологических субстратов [12].
К первично-язвенным формам рака желудка относят такие опухоли, при которых изъязвление ракового инфильтрата происходит в самом начале его развития [13]. По анатомическому типу роста опухолей отечественные онкологи подразделяют язвенную форму рака на блюдцеобразный, язвенноинфильтративный, углубленный (ранний).
Постоянный поиск новых способов дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных язв (ультразвуковое свечение плазмы крови, адреналовая проба, определение некоторых липидов и сульфгидрильных групп в слизистой желудка, ферментов в гомогенате биоптата и другие) неспецифичные и не указывают однозначно на наличие злокачественного процесса [6, 7, 11, 18, 21]. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв настолько сложна, что иногда даже на операционном столе определить природу заболевания не удается. В таких случаях хирурги предлагают ориентироваться на худший диагноз [8].
В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка решающее значение имеет морфологическое подтверждение опухолевого роста [1, 2, 9, 15]. Определенные трудности возникают при выявлении дисплазий слизистой оболочки желудка [3, 14, 19, 22]. В биоптатах, взятых из краев язвы, тяжелая дисплазия обнаруживается примерно в 7% случаев [10]. Она бывает столь резко выражена, что очень трудно по биоптату исключить злокачественность, особенно типа карциномы in situ.
Не менее важно следующее. Если в существовании первично-язвенного рака желудка никто не сомневается, то положение о малигнизации пептических язв желудка дискутабельно до настоящего времени [4, 5, 16, 17, 20].
Независимо от того первично-язвенная ли форма рака или малигнизация пептической язвы в практической деятельности необходима максимальная онкологическая настороженность терапевтов при постановке диагноза язвенной болезни желудка и мониторинге таких пациентов.
На первостепенную значимость исключения язвенных форм рака желудка при лечении больных с язвенной болезнью указывают результаты морфологических исследований гастробиоптатов при контрольных фиброгастроскопиях после проведенной противоязвенной терапии.
Из 67 пациентов у 10 (6.7 %) обнаружена гиперплазия части желез, у 4 (5.96%) – железистые микрополипы, у 5 (7.45%) – кишечная метаплазия, у 2 (2.98%) – аденокарцинома и перстневидноклеточный рак. Следовательно, введение в алгоритм мониторинга больных с язвенной болезнью желудка повторных гастробиопсий чрезвычайно важно.
Разработана смешанная схема диспансерного наблюдения группы риска, учитывающая вариабельность клинического течения язвенных форм рака желудка (рис. 1), использование которой позволяет своевременно диагностировать злокачественное новообразование и провести адекватное лечение.
Анализ 450 протоколов запущенности в ВОКОД и ЛООД позволил обобщить основные причины поздней диагностики рака желудка:
- больные из сельской местности с дискомфортом в эпигастральной области либо вовсе не обращаются за медицинской помощью, либо пользуются услугами средних медицинских работников по месту жительства, которые без всякого обследования рекомендуют консервативное лечение лекарственными препаратами симптоматического ряда;
- при более выраженной симптоматике часть больных прибегает к помощи знахарей, экстрасенсов, использованию широко рекламируемых медикаментов и биоактивных пищевых добавок;
- В ЦРБ и ЛПУ города при первичном обращении к врачу проводится только общеклиническое обследование или на конкурентной основе рентгенологическое и эндоскопическое;
- Диспансеризация больных с желудочной патологией нередко ограничивается группой пациентов с язвенной болезнью и хроническим атрофическим гастритом. Исключаются из диспансерного обследования пациенты с болезнью Менетрие, пернициозной анемией, резецированным желудком, полипами желудка. Не включаясь в многолетнюю дискуссию о предраковых изменениях и предраковых состояниях, необходимо отметить важность мониторинга вышеуказанных заболеваний в плане своевременной диагностики рака, так как рак желудка во многих случаях маскируется неопухолевыми заболеваниями;
- объем диспансерных обследований больных с патологией желудка не стандартизован. В этапных эпикризах отсутствует специфическая ориентация терапевта на «сигналы тревоги» по поводу рака желудка (оценка динамики массы тела, анализы кала на скрытую кровь, изменение клинической симптоматики и т.д.);
- неосведомленность врачей общелечебной сети о язвенных формах рака желудка, возможностях их рубцевания при определенных условиях приводит к тому, что в большинстве случаев после соответствующей противоязвенной терапии и при контрольном эндоскопическом исследовании не производится биопсия из рубца;
- причиной несвоевременной первичной диагностики рака желудка является неосведомленность врачей общелечебной сети о клинических вариантах течения рака желудка (анемическая, булемическая, отечная, фибрильная, метастатическая формы);
- обобщенный анализ основных причин длительности первичной диагностики позволяет определить принципы и последовательность первичной диагностики.

Рис. 1. Структурная схема алгоритма формирования и мониторинга группы риска

Таким образом:
- при наличии любых желудочных жалоб даже в случае удовлетворительного общего состояния больного необходимо проводить комплексное обследование, включающее рентгенологические, эндоскопические, морфологические методы не как конкурирующие, а как взаимодополняющие;
- в некоторых случаях манифестируют метастазы в пупок, левую надключичную область, яичники, в заднее Дугласово пространство, что диктует первостепенную необходимость обследования желудка.
Дисплазия высокой степени уже через 3 месяца может перейти в ранний рак. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее чем через 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее прогрессирования ставить вопрос о проведении эндоскопической резекции дисплазированного участка слизистой.
Большую группу составляют лица, перенесшие резекцию желудка. Два фактора участвуют в патогенезе рака культи желудка: оставшийся после операции H.pylori-ассоциированный гастрит и присоединившийся рефлюкс-гастрит или химический гастрит, развивающийся вследствие постоянного заброса желчи и повреждающегося влияния желчных кислот. Риск развития рака культи желудка достигает 50-70%.
Существует два основных пути прогрессирования геликобактерного гастрита. Первый начинается с ограниченного антрального гастрита, сопровождается поражением луковицы ДПК и может привести к развитию дуоденальной язвы. Второй путь начинается также с антрального гастрита, со временем распространяется на тело желудка и прогрессирует до атрофического пангастрита, на фоне которого возможны метаплазия слизистой оболочки и появление участков дисплазии. Риск рака желудка в этой группе больных составляет 20-70%. Мерой первичной и вторичной профилактики рака желудка является эффективное антигеликобактерное лечение. С высокой степенью достоверности эффективность применения антигеликобактерного лечения как меры профилактики рака желудка доказана для больных с H.pylori ассоциированным хроническим атрофическим 
пангастритом, рефлюксгастритом культи желудка, удаленного по поводу рака или язвы, родственников первой степени больных раком желудка, пациентов с доброкачественными язвами желудка.
При формировании группы риска на основе результатов данного исследования обоснованы определенные «сигналы тревоги»:
- возраст больных старше 70 лет,
- неровный край и грубый характер язвенного дефекта,
- обнаружение в биопсийном материале явлений дисплазии эпителия,
- прогрессирующая потеря массы тела,
- клинические признаки атипичных форм рака желудка (анемической, булемической, отечной, кардиогенной, фибрильной).
При обследовании пациентов группы риска необходимо расширить объем диагностических мероприятий.
Обязательны гинекологический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, ультразвуковое или компьютерно-томографическое исследование органов брюшной полости, рентгенография легких. Чрезвычайно значимой, на наш взгляд, является грамотная интерпретация данных вагинального и ректального исследований. Исключение метастазов Вирхова и Шницлера должно быть сформулировано гинекологом и проктологами однозначно.
Не меньшее значение имеет тщательный сбор анамнеза с акцентом на постоянный характер болей, быструю потерю массы тела, проявление симптомов общей интоксикации. Анализируется характер гипертермии и ее причины, уточняется взаимосвязь болевого синдрома с приемом пищи.
Пальпация зон регионарного лимфогенного метастазирования рака желудка должна быть предельно тщательной. Исключается метастаз Вирхова в левый надключичной зоне, метастаз в пупок, метастазы в подкожную клетчатку. Обращается внимание на отечность нижних конечностей.
Оценка данных морфологических исследований должна производиться не только по заключению, но, в первую очередь, по описанию препарата. Так как атрофию, метаплазию и дисплазию образно называют тремя ступенями, ведущими к раку, при обнаружении метаплазии следует обращать внимание на описание ее распространенности, так как риск развития карциномы прямо пропорционален протяженности метаплазии.
Необходимо из морфологического заключения получить информацию о типе метаплазии (тонко- или толстокишечная) и форм (полная и неполная).
При повторных морфологических исследования биоптатов целесообразна информация о признаках прогрессирования метаплазии, так как дисплазия и карцинома желудка достоверно чаще развиваются на фоне неполной толстокишечной метаплазии.
В морфологическом заключении терапевт должен найти развернутый диагноз дисплазии, если таковая обнаружена, так как именно она является непосредственным и абсолютным предраком желудка. Дисплазия высокой степени уже может перейти в ранний рак. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее, чем через 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее прогрессирования прибегнуть к проведению эндоскопической резекции участка дисплазии слизистой.

Список использованных источников

1. Богатырев В.Н. Современные возможности использования цитологического метода в онкологии // Материалы IV ежегод. Рос. онкол. конф., 21-23 нояб. 2000г., Москва. – М., 2000. – С.3.
2. Бурьян Н.С. Возможности дифференциальной диагностики и тактика лечения малигнизированных язв желудка: Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 1983.
3. Бутов Ю.Л., Садчиков В.Д. Дифференциальная диагностика выраженной дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка и внутрислизистого рака // Актуальные вопросы патологической анатомии органов пищеварения. – Харьков, 1975. – С. 11-12.
4. Виннер В.Г., Белодед В.М. Дифференциальная диагностика изъязвенных форм раннего рака желудка// Вестн. хирургии. 1988. Т.140, №3. – С.18-22.
5. Вусик Н.С., Борисова Г.В. Рак, развившийся из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Некоторые вопросы клинической и экспериментальной онкологии. – Томск, 1975. – С.36-38.
6. Гливенко В.Ф., Захарова Л.Б., Анишин В.А. Некоторые функциональные изменения в организме при раке желудка, полипах желудка, язвенной болезни: Сб. науч. тр. Новосиб. мед. ин-та. – 1973. – Т.69. – С. 56-58.
7. Манчич В.И., Петрусенко В.В. Малигнизированные язвы желудка: Обзор // Врачебное дело. – 1990. - № 3. – С. 80-83.
8. Иванченко Г.Г. Некоторые клинические данные при раке желудка, развивающегося у больных с длительным язвенным анамнезом // Тр. Кубан. мед. ин-та. – 1969 – Т 25. - С. 47-50.
9. Панцирев Ю.Н. Клиническая хирургия. – М., 1988.
10. Пинская М.Н., Корланац В.В. Морфологическая диагностика предрака и ранних форм рака желудка. – Кишинев, 1984.
11. Романов В.А., Белов Т.Н., Яшин Д.И. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка с использованием лазерных и электрохирургических методов // Современные принципы эндоскопической диагностики и лечения новообразований желудочно-кишечного тракта: Сб. тез. Японо-Русского 
эндоскопического симпозиума медицинского обмена. – М., 1999. С. 30-31.
12. Савельев В.С., Буянов В.Н., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. – М., 1977.
13. Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. – М., 1989.
14. Серов В.В., Юшков П.В. Морфогенетические критерии дифференциальной диагностики различных форм изъязвенного рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. – 1993. Т.1, №1. – С.16-22.
15. Сидельникова М.В. Крус С.И. Ошибки диагностики при больших язвах желудка // Вопросы гастроэнтерологии. – М., 1971. – С. 23-27.
16. Талаев М.И. Рак желудка после ушивания его прободной язвы // Сб. науч. труд. Иван. мед. ин-та. – 1964. – Вып.29. – С.С132-137.
17. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2001 году. – М., 2003.
18. Щедрунов В.В., Кац М.Д., Суханов Б.Н. Дифференциальная диагностика язвы и рака желудка с применением методов прикладной математики // Советская медицина. – 1987. - №8. – С.50-54.
19. Fereira N., Savientto P., Miranda D. Sesoes pre-cancerosas associadas a gastrite cronica ea ulcera peptica gastrica // Arg. Gastroenterol. – 1982. – Vol. 19, N 4. – P. 169-174.
20. Hinton I. W., Truber M. The transformation of gastric ulcer into gastric carcinoma // Surg., Gynec., Obstet. – 1937. – Vol. 64. – P.16-21.
21. Kuhn S., Bezuidenhout D.J.J. Enzymatic analysis of gastric microbiology specimens. An aid in the differential diagnosis between peptic ulcers and gastric  carcinoma? // Cancer. – 1983. – Vol. 59, N 9. – P. 1653-1655. 
22. Ming S.C., Bajtai A., Correa P. Gastric dysplasia. Significance and pathologic criteria // Cancer. – 1984. – Vol. 54, N 9. – P. 1791-1801.

Источник статьи - vrach-aspirant.ru Перепечатка статьи "Принципы реабилитационной помощи больным с язвенной болезнью желудка" без разрешения редакции научно-практического журнала "Врач-аспирант" vrach-aspirant.ru запрещена.

НОВЫЕ ТЕМЫ НА ФОРУМЕ

В разделе "Внутренние болезни":

- Опросник качества жизни в гастроэнтерологии
- Статистика инфаркта миокарда
- Норма реопульмонографии
- Классификация антиаритмических препаратов Сицилианского гамбита

В разделе "Хирургия":

- Нейрохирурги - отзовитесь!
- Тактика хирурга при закрытой травме селезенки
- Реабилитация пациентов после эндоурологических операций
- Закрытая черепно-мозговая травма + разрыв селезенки
- Аттестационный отчет на категорию по хирургии
- Спондилоартроз

В разделе "Другие специальности": 

- Клиноортостатическая проба в педиатрии
- Лечение женского бесплодия
- ДВС синдром
- Артрит у детей
- Лечение криотравмы

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРАКТИКЕ КАРДИОЛОГА

Горяйнов А. А. Классификации заболеваний в практике кардиолога: Справочное пособие. - Изд. 2-е, перераб. и доп. – Калининград: Изд-во КГУ, 2005. - 131 с.

Изложены вопросы использования МКБ-10 в кардиологии, в удобной табличной форме приведены классификации синдромов и нозологических форм с элементами дифференциальной диагностики, дана справочная информация по вопросам военно-врачебной, медико-социальной экспертизы, впервые собраны диагностические критерии распространенных и редких заболеваний сердца. Пособие отличается компактностью, удобством пользования. Содержит большое количество таблиц и рисунков. Для врачей-терапевтов, кардиологов, студентов медицинских вузов. Оглавление справочного пособия "Классификации заболеваний в практике кардиолога" можно посмотреть здесь: http://disser.ru/library/35/458.htm 

Цена книги 115 руб (включая почтовые расходы). Высылается наложенным платежом. Заявку отправляйте по адресу knigazacaz@rambler.ru (обязательно укажите адрес доставки с индексом).

Всего хорошего!

Ведущий рассылки - Евгений Логвин, logvin@yandex.ru