В терапии болевых синдромов основополагающим является:
1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей;
2. Воздействие на восприятие болевого стимула (обезболивание).

В лечении неврологических болевых синдромов приоритетным чаще становится купирование собственно боли. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз.

Для лучшего понимания возможностей рационального обезболивания рассмотрим механизмы формирования боли. Чувство боли является результирующей реципрокных отношений между ноцицептивной и антиноцицептивной системами. Основная задача ноцицептивной системы - проведение и поуровневый анализ болевой информации. Любые повреждающие (болевые) раздражения воспринимаются специальными рецепторами - ноцицепторами (от латинского слова посео - повреждаю).

Различают три типа ноцицепторов: мономодальные А (воспринимают только механическое и термическое раздражение), полимодальные С (воспринимают различные стимулы) и «спящие» (активируются во время воспаления). Вся ноцицептивная импульсация, вне зависимости от своего источника, поступает по С- и А-волокнам задних корешков в нейроны задних рогов спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные нейроны.

Отсюда возбуждение распространяется по следующим путям:
1) по восходящим афферентным трактам к вышележащим отделам (ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе и коре головного мозга);
2) через вставочные нейроны на нейроны переднего рога с активацией альфа- и гамма-мотонейронов, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный рефлекс);
3) через вставочные нейроны на нейроны бокового рога с активацией адренергической (симпатической) иннервации.
Таким образом, на любую болевую импульсацию организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. На уровне таламуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных, вегетативных, эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется сенсорной корой головного мозга. Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию и
окончательной оценке боли с соответствующими поведенческими реакциями.
Основной функцией антиноцицептивной системы является осуществление нисходящего ингибиторного церебрального контроля над проведением болевой импульсации. Различают несколько структур антиноцицептивной системы, располагающихся и взаимодействующих на разных уровнях нервной системы, важнейшей из которых является эндогенная опиатная система. Одним из конечных результатов действия антиноцицептивной системы является торможение передачи болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны.

В нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него. Повторяющиеся патогенные воздействия могут привести к повышенной реактивности (сенситивности) ноцицептивной системы и даже icee патофизиологическим изменениям. При пролонгированной активированности ноцицепторов и их афферентов говорят о периферической сенситивности - в отличие от центральной сенситизации, которая имеет место на уровне заднего рога.
На основании патофизиологических механизмов выделяют ноцицептивную и невропатическую боль. Ноцицептивная боль возникает тогда, когда раздражитель действует на периферические болевые рецепторы, например суставная боль, мышечно-скелетная боль, локализованная в области спины. Боль, возникающую в результате повреждения или функционального изменения структур собственно нервной системы (периферический нерв, корешок, задний рог и проводники спинного мозга, ствол мозга, таламус и кора), относят к невропатической. Лечение невропатической боли - крайне сложная задача, часто безуспешная. К счастью, невропатическая боль - существенно более редкий феномен, чем ноцицептивная боль. Самые различные причины могут вызывать невропатическую боль, среди которых наиболее частыми являются диабетическая полинейропатия, постгерпетические боли, злокачественные новообразования, комплексный региональный болевой синдром, ВИЧ-ассоциированные боли, невралгия тройничного нерва, «туннельные» синдромы.

Прогностически более благоприятная ноцицептивная боль представляет серьезную медицинскую проблему в силу своей распространенности и определенной склонности к хронизации. В практике врача-невролога чаще всего ноцицептивные болевые синдромы встречаются в рамках дорсалгии. Свыше 85% всех дорсалгий представлены рефлекторными мышечно-тоническими болевымисиндромами.

Рассмотрим подробнее участие сенсомоторного рефлекса в формировании болевой реакции. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы. В то же время в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия с последующим выбросом медиаторов воспаления (простагландины и другие). В свою очередь, медиаторы воспаления повышают чувствительность ноцицепторов, как было рассмотрено выше, включают «спящие» рецепторы в такое состояние, что они легко возбуждаются при различном воздействии. Таким образом, сама спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации, которая поступает в нейроны задних рогов того же сегмента спинного мозга. Увеличение потока ноцицептивной импульсации усиливает активность мотонейронов передних рогов и способствует усилению спазма мышцы. Возникает порочный круг по механизму самовоспроизведения: боль -> мышечный спазм -> усиленная боль -> болезненный мышечный спазм.

Усиленный поток афферентной импульсации приводит к формированию ноцицептивной, а в дальнейшем невропатической боли с включением центральной сенситизации. Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Таким образом, к рефлеторному мышечно-тоническому синдрому присоединяется миофасциальная дисфункция, осложняя его течение. Однако наряду с развитием вторичного миофасциального синдрома мышца может страдать первично, являясь единственным источником боли. Сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности. Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов.

Для миофасциального паттерна боли характерна региональная боль, достаточно удаленная («отраженная») от спазмированной мышцы. Собственно спазмированная мышца, резко болезненная при пальпации, содержит в себе зоны еще большего болезненного мышечного уплотнения, где локализуются триггерные точки. При нажатии на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении - в отраженной зоне. Боли, связанные с миофасциаль-ными синдромами, часто остаются нераспознанными, что связано как с объективными диагностическими тру-. дностями («отраженная» боль), так и с малой информированностью врачей о миофасциальных болях.
Длительно существующая ноцицептивная боль и, следовательно, продолжающийся выброс медиаторов воспаления могут привести к формированию вторичной гипералгезии мышечной ткани, включению невропатических механизмов боли, способствующих хронизации боли. Кроме того, в начале заболевания боль может иметь ноцицептивную природу, но ее персистирование нередко наблюдается в отсутствие очевидных ноцицептивных стимулов или дисфункции собственно ноцицеп-тивной системы и может быть связана с аффективными расстройствами (тревога, депрессия). Поэтому приоритетной задачей клинициста становится как можно более раннее купирование болевого синдрома.
С позиций доказательной медицины «золотым стандартом лечения» патологических состояний, проявляющихся острой (ноцицептивной) болью или острой болью с последующей хронизацией, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Механизм действия НПВП

Одним из крупнейших достижений медицины конца XX века стала расшифровка механизмов действия НПВП. Фундаментальный механизм действия НПВП связан с ингибицией синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественника простагландинов (ПГ). Накопление ПГ коррелирует с развитием интенсивности гипералгезии. Однако ПГ не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам (повышение порога болевой чувствительности). В основном ПГ активируют подтип С-ноцицепторов (слабомиелинизированные С-волокна) - «спящие» но-цицепторы, активизирующиеся только во время воспаления. Под влиянием ПГ происходит «разбуживание» «спящих» ноцицепторов, запускается болевая реакция. Некоторые НПВП подавляют синтез ПГ очень сильно, другие - слабо. При этом прямой связи между степенью подавления синтеза ПГ, с одной стороны, и анальгетиче-ской активностью, с другой, не выявлено.

В начале 90-х годов XX века было обнаружено существование двух изоформ ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), играющих различную роль в норме и при патологии. Изо-фермент ЦОГ-1 вырабатывается в организме в непрерывном режиме (конституционная форма) и отвечает за физиологические реакции (текучесть крови, тонус сосудов, состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, реабсорбция мочи, развитие плода). Напротив, ЦОГ-2 синтезируется только при воздействии патогенных факторов, приводящих к воспалительной реакции (индуцибельная форма). Согласно современным исследованиям механизма действия НПВП ингибиция ЦОГ-2 рассматривается, как один из ведущих механизмов противовоспалительной активности, а ЦОГ-1 - развития побочных эффектов.

В то же время для ЦНС, коркового вещества почек и репродуктивных органов ЦОГ-2 является естественным (конститутивным) ферментом, экспрессируемым в непрерывном режиме. Физиологическая роль ЦОГ-2 в ЦНС до конца не ясна. Наиболее доказанным является участие ЦОГ-2 в индукции апоптоза нейронов. Предполагается, что ЦОГ-2 нервной системы также принимает участив в проведении болевого стимула. Например, наблюдается экспрессия ЦОГ-2 в спинном мозге после развития периферического воспаления. Супраспинальная антиноцицептивная модуляция НПВП связана с влиянием на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада синтеза ПГ в таламусе). НПВП нарушают только проведение болевых стимулов в афферентных путях, не влияя на психический компонент боли и ее оценку.
Торможение ЦОГ-2 является доказанным, но, по-видимому, не единственным анальгетическим механизмом НПВП. Возможно, некоторые НПВП влияют на синтез и активность других нейроактивных веществ, играющих определенную роль в восприятии болевого раздражения ЦНС, в том числе эндогенных регулирующих пептидов типа эндорфинов.

Таким образом, рассматривают два обезболивающих механизма НПВП:
1. ЦОГ-зависимый, в основном действующий на периферическом (ноцицептивном) уровне и частично на центральном уровне ноцицептивной системы;
2. ЦОГ-независимый, в основном действующий на антиноцицептивную систему (блокада NMDA-рецепто-ров, изменение конформации G-белка, повышение содержания серотонина, угнетение синтеза нейрокининов, глютамата).
Предполагается, что именно ЦОГ-независимым механизмом объясняется разница в силе анальгетического эффекта различных НПВП. Учитывая механизмы обезболивания НПВП, понятно, что этот класс препаратов в первую очередь «работает» в отношении ноцицептивной боли.

Сравнительная характеристика анальгетического эффекта различных представителей НПВП.

Несмотря на многолетний опыт применения НПВП, при индивидуальном подборе препарата врач испытывает определенные трудности, связанные как с широким ассортиментом лекарственных препаратов, так и с существенным колебанием эффективности одного и того же лекарственного средства у отдельных больных со схожей формой заболевания. Тем не менее одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВП является индивидуальная интенсивность болевых ощущений и прогнозируемая длительность применения НПВП. Сравнительные исследования эффективности НПВП весьма многочисленны. Однако в связи с дозозависимо-стью эффектов НПВП, применением их на различных клинических моделях, отсутствием единого стандарта оценки эффективности задача ранжирования НПВП по выраженности анальгетического эффекта крайне сложна. В целом для большинства препаратов этого класса прослеживается тенденция к преобладанию противовоспалительного эффекта при назначении высоких доз и анальгетического - при приеме низких.
Внедренные в клиническую практику в последние годы селективные ингибиторы ЦОГ-2 демонстрируют высокую безопасность. При общей положительной оценке эффективности селективных НПВП большинство исследователей не могут ответить на вопрос - лучше ли они традиционных НПВП? По данным некоторых клинических и экспериментальных исследований, эти препараты менее эффективны, чем обычные НПВП, по данным других - их эффективность сопоставима. Все более обоснованным представляется предположение, что препараты со «сбалансированной» ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 могут иметь преимущество перед специфическими ингибиторами ЦОГ-2, поскольку появляются все более убедительные данные, что в развитии воспаления и боли участвует не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1.

При дегенеративных изменениях позвоночного столба и его суставного аппарата важным становится вопрос о влиянии НПВП на процессы биосинтеза хрящевой ткани. По обобщенным данным в исследованиях in vitro было показано, что индометацин и салицилат натрия подавляют синтез компонентов матрикса хряща, а мелоксикам и нимесулид его увеличивают и предотвращают апоптоз хондроцитов. Нейтральное действие демонстрируют диклофенак, пироксикам, ибупрофен.

Не только мощность анальгетического эффекта имеет значение в выборе того или иного НПВП, но и скорость наступления эффекта. Самой быстрой таблеткой от боли на сегодняшний день является диклофенак калия (Ратен рапид). Очень схожий по химическому составу с диклофенаком натрия, он заметно отличается от него по терапевтическому эффекту. Этот препарат вошел в клиническую практику с 1983 года. Введение в молекулу иона калия способствует его более быстрой адсорбции из ЖКТ, уже через 10 минут препарат присутствует в крови. Сильный обезболивающий эффект наблюдается через 20-40 минут и длится около 6 часов. Обезболивающий эффект Раптена рапида достигается как за счет ЦОГ-зависимых механизмов, так и за счет повышения уровня В-эндорфина.

Диклофенак калия обладает следующими свойствами, определяющими его высокую эффективность и низкую токсичность:
1. Быстрое всасывание из ЖКТ (пиковая концентрация достигается через 40 минут).
2. Короткий период полувыведения (около 4 часов).
3. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции.
4. Легкое проникновение и накопляемость в зоне воспаления.
5. «Сбалансированная» ингибиция ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Препарат Раптен рапид нашел широкое применение
в лечении дорсалгии, мигрени (особенно важна скорость развития эффекта), различных артропатий, фибромиалгии (особенно эффективен в отношении феномена «утренней» скованности).