ЗДРАВСТВУЙТЕ!

Сегодня в выпуске:

1. Подпишитесь на рассылку "Конспект врача"
2. Базисная терапия бронхиальной астмы.

ПОДПИШИТЕСЬ НА РАССЫЛКУ "КОНСПЕКТ ВРАЧА"

Конспект врача - это краткая, сжатая медицинская информация, которую всегда полезно иметь под рукой. Только самое важное - таблицы, схемы.
Автор рассылки - Шигина Юлия Владимировна, врач-ординатор по специальности "Внутренние болезни". Рассылка выходит 1 раз в месяц.

Подписаться на рассылку вы можете на сервере Subscribe.ru http://subscribe.ru/catalog/science.health.medsummary или прямо сейчас через форму быстрой подписки:

Bведите в окошко ваш E-mail и нажмите "ОК"

Прошлый выпуск рассылки "Лекции по внутренним болезням" был посвящен лечению обострения бронхиальной астмы. Его логическим продолжением является сегодняшний выпуск - "Базисная терапия бронхиальной астмы".

Основу выпуска составляют материалы лекции проф. А.П. Реброва "Фармакотерапия бронхиальной астмы", которая была прочитана в 2003 г. врачам-интернам и студентам 6 курса лечебного факультета Саратовского медицинского университета.

Рекомендую вам также скачать из библиотеки сайта "Врач-аспирант" приложение к лекции - электронную книгу "Лекарственные средства для базисной терапии бронхиальной астмы", в которой указаны дозы и названия препаратов, применяемых для контроля над бронхиальной астмой.

Книга сделана мною с помощью замечательной программы - Ebook Edit Pro, которая способна компилировать html-файлы в один exe-файл. Zip-архив книги занимает 244 Кб и загружается за 1,5 - 2 минуты.

Это мой первый опыт создания электронных книг, поэтому прошу отнестись с пониманием к ее дизайну :-)

Для более полного ознакомления с таким сложным вопросом, как лечение бронхиальной астмы, необходимо читать дополнительную литературу - статьи из научно-медицинских журналов и монографии.

Предлагаю вам перечень статей по диагностике и лечению бронхиальной астмы из журнала "Пульмонология" за 2002-2000, 1998 годы (думаю, что журнал "Пульмонология" есть в библиотеке каждого медицинского ВУЗа России).

2002 год:

1. Серетид: достижение контроля над бронхиальной астмой и улучшение качества жизни пациентов / Ильина Н.И. и др. // №4. - С. 58.
2. Эффективность сальгима при стационарном лечении больных бронхиальной астмой // № 3. - С. 92.
3. Цой А.Н., Аржакова Л.С., Архипов В.В. Фармакодинамика и клиническая эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов у больных с обострением бронхиальной астмы. - №3. - С. 88.
4. Авдеев С.Н. Форадил (форматерола фумарат): значение и место в терапии бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы). - №3. - С. 111.

2001 год:

1. Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. Форадил и его место в терапии бронхиальной астмы. - №1. - С. 50.
2. Некоторые аспекты резистентности к стандартной базисной терапии (результаты исследования в группе больных среднетяжелой бронхиальной астмой) / Л.М. Огородова и др. // №2. - С. 69.
3. Петров В.И., Смоленков И.В., Смирнов Н.А. Роль и место комбинированной терапии препаратом серетид в лечении бронхиальной астмы (обзор литературы). - №3. - С. 99.
4. Петровский Ф.И. Бета-2-агонисты короткого действия - влияние на течение бронхиальной астмы и показатели смертности. - №4. - С. 87.
5. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Беротек-Н - новая форма бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора. - №2. - С. 91.
6. Комбинированный препарат "Симбикорт" и его место в терапии бронхиальной астмы / Княжеская Н.П. и др. // № 4. - С. 118.

2000 год:

1. Игнатова Г.Л., Жаркова Д.Г., Гончарова Т.А. Небулайзерная терапия беродуалом в лечении тяжелых приступов бронхиальной астмы. - №2. - С. 70.
2. Эффективность фликсотида у больных атопической бронхиальной астмой // №3. - С. 73.
3. Сравнение эффективности сопоставимых доз ингакорта, бекломета-изихайлера и фликсотида-дискуса при последовательном их назначении больным бронхиальной астмой / Цой А.Н. и др. // №2. - С. 40.
4. Соколов А.С. Тайлед в фармакотерапии бронхиальной астмы. - №2. - С. 78.
5. Применение фиксированных комбинаций ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих бета-2-агонистов в лечении бронхиальной астмы / Чучалин А.Г. и др. // №1. - С. 81.

1998 год:

1. Оценка эффективности комбинированной терапии фликсотидом и серевентом у больных бронхиальной астмой / Айсанов З.Р. и др. // №3. - С. 14.
2. Продуктивность кашля и вязкоэластические свойства трахеобронхиального секрета у больных бронхиальной астмой при монотерапии сальбутамолом, ипратропиумом бромидом, флунизолидом / Добрых В.А. и др. // №4. - С. 36.
3. Аколат - антагонист лейкотриенов, новый препарат для базисной терапии бронхиальной астмы / Колганова Н.А. и др. // №3. - С. 24.
4. Лапник С.В., Жмуров В.А., Попова Т.В. Эмоксипин в лечении бронхиальной астмы. - №1. - С. 28.
5. Ребров А.П., Кароли Н.А. Опыт работы астма-кабинета в областном стационаре. - №3. - С. 81.
6. Черняк А.В., Сахарова Г.М., Чучалин А.Г. Эффективность беклометазона дипропионата при длительном применении у больных бронхиальной астмой. - №3. - С. 77.
7. Эффективность сочетанного применения флутиказона пропионата и сальметерола при 18-месячной терапии больных стероидозависимой бронхиальной астмой / Чучалин А.Г. и др. // №3. - С. 64.
8. Роль и место альдецина в лечении бронхиальной астмы. / Кахановский И.М. и др. // №1. - С. 88.
9. Ковалева В.Л., Чучалин А.Г., Колганова Н.А. Антагонисты и ингибиторы лейкотриенов в терапии бронхиальной астмы. - №1. - С 79.

Следующий выпуск рассылки - "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" выйдет в конце февраля 2004 г., а в начале февраля вы получите специальный выпуск, в котором я поделюсь с вами своим опытом освоения слепого десятипальцевого метода набора текста. Я освоил этот метод за 4 месяца и в настоящее время набираю вслепую (не глядя на клавиатуру) со скоростью 250 - 300 знаков в минуту.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Лектор - А. П. Ребров, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского медицинского университета.

Лекция прочитана врачам-интернам и студентам 6 курса лечебного факультета Саратовского медицинского университета в 2003 г.

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные виды клеток, включая тучные клетки и эозинофилы. У предрасположенных индивидуумов это воспаление вызывает развитие симптомов, обычно связанных с распространенной, но непостоянной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима, спонтанно или под влиянием терапии, а также сопровождается развитием гиперреактивности гиперчувствительности дыхательных путей к различным внешним раздражителям.

Бронхиальная астма - хроническое заболевание, и, несмотря на то, что способов излечения от астмы не существует, соответствующее лечение приводит к установлению эффективного контроля за течением болезни.

Программа лечения больных бронхиальной астмой:

1. Обучение больных, в результате которого они должны стать соратниками врачей
2. Оценка и мониторинг тяжести бронхиальной астмы с помощью объективных показателей, отражающих легочную функцию
3. Избегание контакта или контролирование влияния факторов, являющихся пусковыми механизмами развития приступов бронхиальной астмы
4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения
5. Разработка плана мероприятий в период обострения
6. Обеспечение регулярного наблюдения за больным.

Задачи успешного лечения заключаются в:

1. достижении и установлении контроля над симптомами;
2. предотвращении обострений астмы;
3. поддержании функции легких максимально близко к нормальному уровню;
4. поддержании нормального уровня физической активности, включая занятия спортом;
5. избежании побочных эффектов от препаратов, применяемых для лечения астмы;
6. предотвращении развития необратимой обструкции;
7. предотвращении смерти от астмы.

Приведенные задачи терапии отражают новое понимание астмы как заболевания и принципов ее лечения. С учетом того, что астма - это хроническое воспалительное заболевание, было показано, что любую астму, кроме легкой интермиттирующей, можно более эффективно контролировать лечением, направленным на подавление и обратимость воспаления, чем лечение только острого бронхоспазма и связанных с ним симптомов.

Противоастматические препараты сегодня разделяют на две группы: 

1. Средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (то есть профилактические),

2. Средства, использующиеся для купирования приступов (то есть симптоматические). 

К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил), длительно действующие бронходилататоры (b-адреномиметики и теофиллины) и антагонисты лейкотриенов, 

К препаратам второй группы - коротко действующие b-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропиума бромид).

Первые могут предотвратить развитие воспаления в бронхах, они также оказывают профилактическое и супрессивное действие. Противовоспалительные препараты и, в частности, ингаляционные кортикостероиды в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими течение заболевания.

Препараты, использующиеся для неотложной помощи, быстро купируют бронхоспазм и сопутствующие ему симптомы. Однако они не устраняют воспаления и гиперреактивности бронхов.

Рассмотрим препараты, применяемые для контроля над бронхиальной астмой.

Профилактические средства необходимо принимать ежедневно в течение длительного времени с целью стойкого контроля над астмой. Постоянным морфологическим признаком этого заболевания является эозинофильное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому наиболее эффективными считают средства, уменьшающие воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов.

Сегодня известно, что многие противоастматические препараты (в том числе b-адреномиметики и теофиллины) обладают определенной противовоспалительной активностью, однако наиболее выраженный противовоспалительный эффект дают ингаляционные кортикостероиды, которые сегодня считают основой лечения среднетяжелой и тяжелой астмы.

НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Кромогликат натрия и недокромил натрия подавляют выброс медиаторов тучными клетками и хемотаксис эозинофилов. Оба препарата обладают сопоставимой противовоспалительной активностью, однако по эффективности уступают ингаляционным кортикостероидам, поэтому их обычно применяют для лечения астмы легкого течения.

Имеются сведения о том, что применение недокромила позволяет несколько снизить потребность в ингаляционных кортикостероидах. Преимуществом недокромила является возможность применения два, а не четыре раза в день. Важным достоинством обоих препаратов является безопасность.

Рекомендуемые дозы ингаляционных негормональных противовоспалительных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы (дозы, используемые у взрослых):

Кромогликат натрия - низкая доза: 6 мг/сутки в 3 приема, средняя доза: 9-12 мг/сутки в 3 приема, высокая доза: 16 мг/сутки в 3 приема,
Недокромил натрия - низкая доза: 8-12 мг/сутки в 2-3 приема, средняя доза: 18-24 мг/сутки в 2-3 приема, высокая доза: 16 мг/сутки в 4 приема.

Примечание: Наиболее важный критерий определения подходящей дозы - суждение врача об ответе на проводимую терапию.

По материалам Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub no 97-4051. Bethesda, MD, 1997.

Дополнительная информация:

1. Необходимо провести 4-6-недельный курс лечения кромогликатом натрия, чтобы подтвердить его эффективность у данного больного.

2. Перед применением кромогликата натрия в капсулах, особенно в период обострения, рекомендуется вдохнуть бронхорасширяющий препарат, чтобы лекарство лучше проникало в глубь бронхиального дерева.

3. При сопутствующей терапии гормонами добавление кромогликата натрия может позволить уменьшить их поддерживающую дозу. Темп снижения дозы ингаляционных кортикостероидов не должен превышать 10% в неделю. Увеличение дозы гормонов может потребоваться при усилении симптомов заболевания, сопутствующей инфекции, антигенном воздействии, стрессе.

АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВ

Являются относительно новыми профилактическими противоастматическими средствами.

Лейкотриены - биохимические медиаторы, которые высвобождаются тучными клетками, эозинофилами и базофилами и вызывают сокращение гладких мышц бронхов, повышают проницаемость сосудов и секрецию слизи и активируют воспалительные клетки в дыхательных путях.

К препаратам этой группы относятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст - Аколат, монтелукаст - Сингуляр) и ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что антагонисты лейкотриенов улучшают функцию легких, уменьшают симптомы астмы и потребность в ингаляционных b2-адреномиметиках. Большинство исследований антагонистов лейкотриенов проводились у больных астмой легкого или среднетяжелого течения, а достигнутый эффект был умеренным. Антагонисты лейкотриенов можно считать альтернативой ингаляционным кортикостероидам в низких дозах у больных астмой легкой тяжести, хотя необходимы дальнейшие исследования с целью установления их роли в лечении астмы.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Глюкортикостероиды (ГК) в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения астмы. Широкий спектр воздействия препаратов этой группы на процессы воспаления определяет эффективность кортикостероидов, как средств превентивной терапии. 

Клинические эффекты кортикостероидов включают в себя снижение активности симптомов, улучшение пиковой скорости выдоха и показателей спирометрии, уменьшение бронхиальной гиперреактивности, предотвращение обострений и, возможно, предотвращение ремоделирования бронхиальной стенки.

Первый ингаляционный ГК был синтезирован в начале 70-х годов. Это был беклометазона дипропионат. Синтезировали его одновременно две фирмы "Glaxo" (Великобритания) и "Shering-Plough" (США). Однако зарегистрировала его раньше "Glaxo" под названием бекотид, поэтому эта фирма и считается создателем ингаляционных ГК. С тех пор было создано много ингаляционных ГК.

В настоящее время наибольшее применение в клинике имеют следующие препараты ингаляционных кортикостероидов: беклометазона дипропионат, флунисолид, флютиказона пропионат, будесонид, триамцинолона ацетонид.

Для того чтобы оказать действие, ГК должен проникнуть внутрь клетки, для этого он должен быть липофильным. Чем больше коэффициент липофильности, тем лучше он проникает в клетки. Затем он должен связаться с ГК-рецепторами, для чего препарат должен обладать большой селективностью.

Таким образом, к ингаляционным ГК в настоящее время предъявляют следующие требования: липофильность, селективность, аффинность (сродство к рецепторам), низкая биодоступность, разрушение в печени всосавшейся части препарата при первом прохождении.

Ингаляционные кортикостероиды отличаются друг от друга по активности и фармакокинетическим свойствам.

По данным экспериментальных исследований, наиболее высокой активностью обладает флютиказона пропионат (Фликсотид), за ним следуют будесонид (Пульмикорт), беклометазона дипропионат (Альдецин, Бекотид, Бекломет) и флунисолид (Ингакорт). Флютиказона пропионат обладает также максимальным сродством к рецепторам. 

Вероятность системных эффектов ингаляционных кортикостероидов определяется их активностью и биодоступностью: при применении дозированных аэрозолей без спейсера около 80% дозы проглатывается и поступает в желудочно-кишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени (эффект первого прохождения) ингаляционные кортикостероиды обладают очень низкой биодоступностью (беклометазона дипропионат - 20%, флунисолид - 21%, будесонид - 11%, флютиказона пропионат - 1%), что снижает риск системных нежелательных эффектов.

Ограничение применения ингаляционных ГК: структурные изменения легочной ткани, грибковые инфекции легких, туберкулез, иммунодефицит.

Использование кортикостероидов в любой форме всегда вызывает опасение возможности развития системных эффектов.

Нежелательные системные эффекты терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Линейный рост

Сведения о влиянии ингаляционных кортикостероидов на рост у детей противоречивы. Причиной задержки роста может быть и сама астма, неадекватно леченная. Хотя некоторые авторы отмечали задержку роста при ингаляционной кортикостероидной терапии, тем не менее в большинстве исследований кортикостероиды (в дозе 400-800 мкг/сутки) не оказывали существенного влияния на этот показатель. Отсутствие нежелательного эффекта беклометазона на рост было подтверждено при мета-анализе результатов различных исследований. Эксперты рекомендуют соблюдать осторожность при применении ингаляционных кортикостероидов у детей (контроль роста, по возможности переход на более низкую ступень лечения).

Остеопороз

Судить о влиянии ингаляционных кортикостероидов на обмен костной ткани сложно. В низких и средних дозах они не вызывали существенных изменений показателей костного обмена, хотя при лечении ингаляционными кортикостероидами отмечали снижение минеральной плотности костей. Клиническое значение этих изменений (вероятность развития остеопороза и переломов) неизвестно. К группе риска следует относить пожилых женщин, учитывая возможное наличие предшествующего остеопороза, сидячий образ жизни и возрастные изменения уровня эстрогенов, влияющих на костный обмен. Для профилактики остеопороза целесообразно использовать препараты кальция и витамин D (при необходимости назначают заместительную терапию эстрогенами).

Функция системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Сведения о влиянии ингаляционных кортикостероидов на функцию этой системы также неоднозначны, а клиническое значение возможных эффектов неизвестно.

Катаракта

Как у детей, так и взрослых, ингаляционные кортикостероиды, по-видимому, не вызывают развитие катаракты, которая является характерным нежелательным эффектом системных стероидов.

Обмен глюкозы

У детей применение будесонида в дозе от 400 до 1000 мкг/сутки не сопровождалось изменениями уровня глюкозы плазмы натощак или гликозилированного гемоглобина. При увеличении дозы до 1000 мкг/сутки отмечено повышение сывороточных уровней глюкозы и инсулина натощак в пробе на толерантность к глюкозе, хотя эти показатели оставались в рамках нормальных значений.

Таким образом, суммируя приведенные данные, можно сделать вывод о том, что риск основных системных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов невелик или отсутствует.

Местные побочные эффекты терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Ротоглоточный кандидоз

Рост дрожжеподобных грибков рода Кандида в полости рта и глотке является результатом подавления действия ингаляционных кортикостероидов на защитные функции макрофагов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки полости рта.

Дисфония 

Обусловлена дискинезией мускулатуры, контролирующей напряжение голосовых связок. Неспецифическое раздражение голосовых связок может быть связано с фреоном, который используется в дозированных ингаляторах в качестве газа - вытеснителя.

В связи с этим в последнее время происходит все большее распространение препаратов в виде сухой пудры: дискхалеры, ротахалеры, спинхалеры, турбохалеры. Они активизируются дыханием за счет максимальной скорости вдоха, что отменяет необходимость координации вдоха с освобождением дозы. У этих форм препаратов также отсутствует токсический эффект газа-вытеснителя. 

Наиболее часто дисфония встречается у пациентов, которые по роду деятельности имеют нагрузку на голосовые связки - учителя, лекторы и т.д.

Таким образом, переносимость кортикостероидов в рекомендуемых дозах является хорошей, а риск нежелательных явлений (кандидоз полости рта, дисфония и др.) компенсируется их высокой эффективностью.

С целью снижения вероятности нежелательных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов рекомендуются следующие меры:

1. использование спейсеров,
2. промывание полости рта после ингаляции;
3. применение препаратов в минимальной эффективной дозе;
4. использование ингаляционных кортикостероидов в комбинации с длительно действующими b2-адреномиметиками при необходимости;
5. контроль роста у детей;
6. женщинам постменопаузального возраста к лечению могут быть добавлены кальций (1000-1500 мг/сут) и витамин D (400 ед/сут). У женщин, получающих ингаляционные кортикостероиды в дозе более 1000 мкг/сут, может обсуждаться целесообразность заместительной терапии эстрогенами.

Показания к назначению ингаляционных ГК.

Ингаляционные ГК должны быть рассмотрены для лечения пациентов, у которых потребность в бета-агонистах короткого действия превышает 1 раз в день.

Доза зависит от тяжести заболевания, но целесообразнее использовать высокие начальные дозы ингаляционных ГК с последующим снижением до уровня, обеспечивающего контроль за симптомами астмы.

Было установлено, что степень тяжести астмы коррелирует со степенью чувствительности к ингаляционным кортикостероидам. Низкие дозы эффективны и надежны у пациентов с легкой астмой, при коротком периоде заболевания. Повышенная доза необходима для достижения контроля над заболеванием. Продолжать лечение, если необходимо, высокими дозами ингаляционными кортикостероидами следует до нормализации или улучшения показателей функции внешнего дыхания, что дает возможность у части пациентов прекратить прием системных стероидов или снизить их дозу. Дозы различных ингаляционных стероидов варьируют в зависимости от конкретного препарата и средства доставки.

Для многих пациентов двукратный режим дозирования позволяет контролировать течение астмы. Даже высокие дозы некоторых препаратов эффективны при двухразовом приеме.

При терапии ингаляционными ГК клинические симптомы исчезают к концу 2-3-й недели терапии, однако изменения функции внешнего дыхания и гиперреактивность сохраняются дольше. Нормализация показателей функции внешнего дыхания происходит в среднем на 6-8-й неделе. Тесты на гиперреактивность сохраняются измененными до 3-4 месяцев лечения. Больным со среднетяжелой астмой, леченных беклометазоном, требуется в среднем 9 месяцев лечения для достоверного снижения показателей гиперреактивности бронхов.

Таким образом, терапия ингаляционными ГК должна быть длительной, не менее 3-4 месяцев перед решением вопроса о снижении дозы препарата или переходе на негормональные противовоспалительные средства.

Рекомендуемые дозы ингаляционных кортикостероидов, применяемые для лечения бронхиальной астмы (дозы ингаляционных ГК, применяемые у взрослых):

Беклометазона дипропионат - низкая доза: 200 - 500 мкг/сутки, средняя доза: 500 - 850 мкг/сутки, высокая доза: > 850 мкг/сутки,
Будесонид -  низкая доза: 200 - 400 мкг/сутки, средняя доза: 400 - 600 мкг/сутки, высокая доза: > 600 мкг/сутки,
Флунисолид - низкая доза: 500 - 1000 мкг/сутки, средняя доза: 1000 - 2000 мкг/сутки, высокая доза: > 2000 мкг/сутки,
Флютиказона пропионат - низкая доза: 100 - 250 мкг/сутки, средняя доза: 250 - 650 мкг/сутки, высокая доза: > 650 мкг/сутки

Примечание: Наиболее важный критерий определения подходящей дозы - суждение врача об ответе на проводимую терапию.

По материалам Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub no 97-4051. Bethesda, MD, 1997.

Дополнительная информация

Очень важно соблюдать особую осторожность при переводе пациентов с системных кортикостероидов на ингаляционные ГК, поскольку отмечены случаи смерти от надпочечниковой недостаточности.

После отмены системных кортикостероидов восстановление функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники требует многих месяцев. В этот период пациенты могут иметь симптомы надпочечниковой недостаточности во время травмы, хирургических вмешательств, инфекций (особенно гастроэнтерита). 

Несмотря на то что ингаляционные кортикостероиды могут контролировать течение астмы во время восстановления функции надпочечников, они не обеспечивают должного системного уровня глюкокортикоидов и не обладают минералкортикоидной активностью, что необходимо для борьбы со стрессовыми ситуациями (травмы, хирургические вмешательства и т.д.).

Во время стресса или обострения астмы такие пациенты должны немедленно начать прием системных кортикостероидов в высоких дозах и связаться с врачом.

Возможная тактика снижения дозы пероральных глюкокортикоидов на фоне терапии ингаляционными ГК:

1. снижение дозы ГК начинают только в период стабильной ремиссии;
2. ингаляционные ГК начинают применять как минимум за 10 дней до начала снижения дозы пероральных ГК;
3. в трехдневном ритме отменяют по 5 мг до суточной дозы 15 мг (эквивалентно преднизолону), затем по 2,5 мг 1 раз в неделю до суточной дозы 7,5 мг, а затем по 2,5 мг 1 раз в 3-4 недели;
4. при тяжелом течении астмы может быть использовано комбинированное лечение ингаляционными и пероральными ГК.

СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Способ назначения - пероральный или парентеральный.

Короткий курс пероральных кортикостероидов (от 5 до 7 дней) может быть использован как "максимальная" терапия для достижения контроля над течением астмы у больного. Для достижения контроля над астмой тяжелого течения может потребоваться длительное назначение пероральных стероидов, но их использование ограничено риском развития побочных эффектов. 

При назначении пероральных стероидов следует учитывать, что принимать их следует в утренние часы, после еды. Если доза стероидов в пересчете на преднизолон не превышает 4 таблеток, ее можно принимать за один прием. При большем количестве таблеток 2/3 дозы принимают утром и 1/3 - в обед.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ b2-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Действие пролонгированных b2-адрено-миметиков продолжается по крайней мере 12 ч. Применение препаратов этой группы улучшает состояние больных, уменьшает ночные симптомы, улучшает функцию легких, уменьшает частоту использования b2-агонистов короткого действия.

Подобные препараты не следует использовать для купирования приступов удушья и лечения обострений астмы. Лечение препаратами этой группы надо сочетать с назначением противовоспалительных лекарств.

Терапию b2-агонистами длительного действия можно проводить, когда с помощью стандартных доз ГК не удается контролировать астму, особенно ночные приступы, и перед увеличением дозы ингаляционных ГК. Также можно использовать для профилактики астмы физического усилия.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что при недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов в низкой и средней дозах лучше не увеличивать дозу стероидов, а добавить сальметерол (препарат предназначен для ингаляционного применения).

Больных необходимо предупреждать о том, что уменьшение симптомов после назначения длительно действующего b2-адреномиметика не является основанием для прекращения противовоспалительной терапии. Результаты ряда крупных исследований свидетельствуют о безопасности сальметерола и отсутствии статистически значимого увеличения частоты обострений астмы при его применении.

Побочные действия. Тахикардия, тремор, гипокалиемия, снижение или повышение АД.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Комбинированные препараты предназначены для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов.

Основным их преимуществом является сочетание в одном препарате двух активных компонентов: бета-2-агониста длительного действия и ингаляционного стероида, которые имеют различные механизмы действия.

Бета-2-агонист длительного действия устраняет симптомы бронхиальной астмы, ингаляционный кортикостероид улучшает функцию внешнего дыхания и предотвращает обострения заболевания. Комбинированные препараты обеспечивают более удобный режим терапии для пациентов, получающих одновременно бронходилататоры продленного действия и ингаляционные кортикостероиды.

Преимуществами комбинированного препарата также являются: улучшение комплаенса (то есть готовности пациента выполнять врачебные рекомендации), так как больной использует одно вместо двух ингаляционных устройств, снижение стоимости (комбинация всегда стоит дешевле, чем отдельные препараты), а также простота и удобство.

Дополнительным преимуществом применения фиксированных комбинаций является и то, что пациент не может самостоятельно прекратить прием одного из препаратов, входящих в состав комбинации. Представляет интерес сообщение о достижении более высоких показателей легочной функции при применении комбинированного препарата, чем при раздельном использовании составляющих компонентов.

ТЕОФИЛЛИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Это основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы.

Способ назначения - пероральный.

Теофиллины, достаточно давно используемые в терапии астмы, сегодня являются препаратами второй- или даже третьей линии, что связано с большой частотой побочных эффектов и потенциально частым взаимодействием с рядом препаратов.

Метилксантины обладают большой продолжительностью действия, что имеет важное значение для лечения ночных симптомов болезни. Теофиллины обычно используют в дополнение к другим средствам, в частности, для профилактики ночных приступов удушья. Препараты этой группы дают умеренный эффект, так как они в основном оказывают бронходилатирующее, а не противовоспалительное действие. При их применении рекомендовано мониторировать концентрацию препаратов в крови с целью предупреждения токсических эффектов. Сывороточная концентрация должна составлять от 10-20 мкг/мл.

Режим дозирования устанавливается индивидуально. Начальная доза у взрослых составляет в среднем 400 мг/сутки. При условии хорошей переносимости дозу можно увеличивать каждые 2-3 дня на 25% до достижения оптимального терапевтического эффекта. Если при применении препарата появляются симптомы токсического действия, то дозу уменьшают.

Побочные действия. Раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастрии, тошнота, рвота и диарея, возбуждение, бессоница, беспокойство, головная боль, тремор, раздражительность, сердцебиение, аритмии, снижение АД, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии. Побочные эффекты уменьшаются при снижении дозы препарата.

Клиренс теофиллина подвержен влиянию множества факторов. Так, выведение препарата из организма замедляют лекарственные средства (макролиды, фторхинолоны, антагонисты кальция и др.), болезни печени и почек, вирусные инфекции, дыхательная и сердечная недостаточность. Увеличивают клиренс теофиллина курение, прием бета-агонистов, заболевания щитовидной железы и др. Это создает трудности дозирования препаратов теофиллина, при назначении которого рекомендуется определять его концентрацию в крови.

К сожалению, реально этот метод малодоступен на практике, что и ограничивает применение теофиллинов в терапии астмы.

Несмотря на то что астма - заболевание неизлечимое, можно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут и поддерживаться контроль над заболеванием, который означает:

1. минимальное проявление хронических симптомов, включая ночные симптомы;
2. минимальные (редкие) обострения;
3. отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;
4. минимальная потребность в применении бронхолитиков;
5. отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом;
6. суточные колебания PEF менее 20%;
7. нормальные или близкие к ним показатели PEF;
8. минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов.

Выбор лекарственных препаратов делают в зависимости от тяжести астмы, лечения, которое больной получает в настоящее время, медикаментозных возможностей, доступности противоастматических средств. Поскольку астма - одновременно заболевание хроническое и динамическое, лечебные планы должны учитывать возможные изменения лечения как для всех больных, так и для конкретного больного.

СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Существуют два подхода к ступенчатой терапии:

1. лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при отсутствии эффекта переходят на более высокую ступень (подход step up);

2. лечение начинают с более высокой ступени, чтобы добиться быстрого эффекта (например, путем короткого курса системных кортикостероидов или ингаляционного их применения в средней или высокой дозах); после достижения контроля над болезнью переходят на более низкую ступень (подход step down).

Несмотря на отсутствие результатов прямых сравнительных исследований двух подходов, эксперты полагают, что лучше придерживаться тактики step down, которая обеспечивает быстрое подавление воспаления в дыхательных путях и, в конечном итоге, позволяет контролировать течение болезни более низкими дозами противовоспалительных препаратов. Переход на предыдущую ступень лечения должен быть постепенным, учитывая возможность обострения астмы. Как правило, в первую очередь, отменяют препарат, который был назначен последним. По мнению экспертов, дозу ингаляционных кортикостероидов можно снижать примерно на 25% каждые 2-3 месяца до минимальной дозы, достаточной для поддержания контроля над астмой.

Следует отметить, что при полной отмене ингаляционных кортикостероидов может развиться обострение, поэтому большинству больных персистирующей астмой необходима постоянная противовоспалительная терапия. Пересматривать эффективность терапии следует каждые 3-6 месяцев после того, как достигнут контроль над астмой.

На любом этапе лечения необходимо по возможности устранять действие аллергенов и других факторов, способных вызвать приступы удушья. Очень важное значение имеет обучение больного, который должен иметь четкое представление о плане лечения и методах установления контроля над заболеванием. Непременным условием терапии является постоянное наблюдение за больным.

Ступень 1.

При легкой интермиттирующей астме назначают бета-2-адреномиметики короткого действия, которые используют по мере необходимости для купирования приступов удушья. Если препараты этой группы приходится применять более двух раз в неделю (вне обострений), то переходят на следующую ступень лечения. При обострении астмы, которое может быть спровоцировано респираторной вирусной инфекцией, бета-2-адреномиметики применяют каждые 4-6 ч, а в более тяжелых случаях проводят короткий курс системной кортикостероидной терапии. При частых обострениях болезни (чаще одного раза в 6 недель) целесообразно начать профилактическую терапию. Пациенты должны четко знать признаки ухудшения (специфические симптомы или величина ПСВ) и иметь план действия при развитии обострения.

Ступень 2.

При персистирующей астме легкого течения показана противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами в стандартных дозах, кромолином или недокромилом натрия. Последние два препарата, учитывая их безопасность, часто являются средствами выбора у детей. У взрослых и детей могут быть использованы антагонисты лейкотриенов, хотя их роль в терапии астмы окончательно не установлена. Помимо профилактических средств больным рекомендуют использование ингаляционных бета-2-адреномиметиков с целью купирования приступов удушья. Ежедневные ингаляции или увеличение кратности применения препаратов этой группы указывают на необходимость усиления профилактической терапии.

Ступень 3.

При среднетяжелой астме существуют три подхода к начальной терапии:

- увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой;

- добавить к ингаляционному стероиду в стандартной дозе пролонгированный бронходилататор, в частности сальметерол (что предпочтительнее), или теофиллин (при использовании которого возрастает риск нежелательных реакций, поэтому необходимо постоянное мониторирование сывороточной концентрации);

- применять ингаляционные стероиды в высокой дозе до тех пор, пока не будет достигнут эффект, затем снизить дозу (оставив ее в среднем диапазоне) и добавить недокромил.

Если начальная терапия 3-й ступени не позволяет добиться адекватного контроля над астмой, рекомендуется увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой и добавить бронходилататор длительного действия (особенно для предупреждения приступов ночной астмы).

Всего хорошего!

Ведущий рассылки Евгений Логвин
logvin@yandex.ru, http://www.disser.ru 

Все права защищены. Разрешается републикация материалов рассылки с указанием автора лекции (проф. А.П. Ребров) и ссылки на сайт Врач-аспирант.