Подписаться Бесплатная «Серебряная» новостная рассылка . Подписчиков 2.276 RSS

←   Ноябрь 2012   →
			1	2	3	4
5	6	7	8	9	10	11
12	13	14	15	16	17	18
19	20	21	22	23	24	25
26	27	28	29	30

За последние 60 дней ни разу не выходила

Сайт рассылки: http://www.psyonline.ru/
Открыта: 22-06-2000

Автор

Ольга Мартынова

Статистика

2.276 подписчиков
-1 за неделю

• Выпуски
• Статистика

←   Все выпуски   →

Деловой макияж: как краситься на работу

Деловой макияж: как краситься на работу 2012-10-26 16:37 Деловой макияж: как краситься на работу Практически каждая женщина (кто лучше, кто хуже) умеет сделать макияж на выход. Но когда дело касается повседневного делового стиля, многие из нас заходят в тупик. С одной стороны, декоративная косметика должна сделать нас краше. С другой стороны, яркие тени, помада и румяна не должны затмевать наши деловые качества. Что же делать? Визажисты разработали несколько простых рекомендаций. Руководствуясь ими, Вы всегда будете выглядеть «на миллион». Будем надеяться, что и зарабатывать станете столько же! Итак, деловой макияж, используя косметику Matrix… Деловой макияж: лицо Деловой макияж предполагает идеально ровную и чистую кожу. Никто по Вашим кругам под глазами не должен догадаться, что вчера Вы были на девичнике у подруги (Дне рождении друга, юбилее тётушки, встречались со старыми друзьями, танцевали в клубе до утра – нужное подчеркнуть). Поэтому без хорошего консилера никак не обойтись! Нанесите его только на проблемные области, не трогая кожу нормального цвета. Следующий этап делового макияжа – основа или тональный крем. Эти средства сделают цвет лица идеально ровным. Нанесите косметику на лицо (а также на открытую часть шеи) и аккуратно растушуйте. Желательно, чтобы основа или тональный крем были с увлажняющим эффектом. А вот использовать в деловом макияже пудру не стоит: она сделает лицо кукольным, неестественным. Помните: любая косметика хорошо держится на праймере (креме, который сам по себе благотворно влияет на кожу, а также способствует закреплению на ней всего остального косметического «арсенала»). Так что советуем Вам обзавестись этим средством и начинать деловой макияж именно с него. Если же праймера нет, всегда имейте при себе матирующие салфетки, чтобы при необходимости подкорректировать цвет лица. Деловой макияж можно и нужно освежить румянами. Вот только они не должны быть слишком яркими. Возьмите немного абрикосовых или светло-розовых румян на кисточку, улыбнитесь и слегка проведите кистью по выступающим частям щёк. Деловой макияж: глаза Яркие тени и жидкая подводка не настроят на работу ни Вас, ни коллег. Для идеального делового макияж глаз достаточно всего двух оттенков теней – один чуть потемнее, другой – в этой же цветовой гамме, но светлый. Например, коричневый и персиково-бежевый, болотный и мятно-зелёный, тёмно-синий и нежно-сиреневый. Тот оттенок, который посветлее, нанесите под бровь и во внутренний уголок глаза. Тот, что потемнее, - на внешнюю часть века. Если хотите сделать взгляд более выразительным, можно взять карандаш чуть-чуть интенсивнее тёмного варианта теней и провести им вдоль верхней линии роста ресниц. И этого достаточно! Для дневного делового макияжа идеально подойдёт коричневая тушь. Чёрный цвет допустим только для тех, у кого от природы чёрные ресницы. Но и в этом случае уместнее будет выглядеть серо-чёрный оттенок. Деловой макияж: губы Идеальный вариант для делового макияжа – матовая помада естественных оттенков. Никто не спорит, блеск выглядит сексуально. Но он уместен на юной девочке, а не профессионале Вашего уровня. Так что выбирайте, например, тон чайной розы, неяркий коралловый или нежный розовый. Общее правило таково: тон должен быть чуть темнее естественного оттенка Ваших губ. Если Вы привыкли пользоваться карандашом, знайте: в деловом макияже он уместен. Но только в оттенке губ или близком к нему. Юридические услуги при разводе 2012-10-27 14:47 Ни для кого не секрет, что люди со временем меняются. Порой это приносит нам приятное удивление, а иногда - горькое разочарование и даже конфликты. И каждый из нас не знает, когда ему понадобятся юридические услуги хорошего адвоката. Виктория всегда была вздорной девушкой. Она любила шумные сборища и веселые тусовки. На одном из рок-концертов она познакомилась с Ромой. Видный парень, да еще и музыкант, сразу привлек ее внимание и она очень удивилась, что у него нет девушки. Завязалось знакомство, Виктория и Роман стали встречаться, а вскоре и поженились, когда обнаружилось, что девушка беременна. Молодая супруга пребывала в восторге от своего избранника, однако одно его качество ее раздражало. Роман оказался редким занудой. К тому же он был ужасно ревнив. Женщина рассудила, что сможет помочь мужу избавиться от этих качеств. Когда они говорили об этом, Роман кивал головой на Викины предложения измениться, и сетовал, что у него это семейное. Признание собственной неправоты мужем окрыляло супругу. Тем более что вскоре все ее внимание сконцентрировалось на родившемся сыне. Прошло несколько лет. Вместо того, чтобы исправляться под неусыпным надзором жены, Рома, который к тому времени уже работал на заводе, продолжал удивлять ее и окружающих еще большим занудством. Самое обидное, что будучи верной женой, Виктории постоянно приходилось выслушивать лекции мужа о том, что он сделает с ней, если она посмеет изменить ему. Новояленный Отелло потребовал от своей супруги прекратить общение со своими подругами. В глубине души он боялся, что Виктория изменит ему с кем-то из мужей своих подруг. А может быть, изменит и со своими подругами-авантюристками. То, что женщине было тяжело общаться с его друзьями, его никак не волновало.В семье то и дело вспыхивали ссоры. Малыш не мог расти спокойно. Неопытная мама боялась, что он вырастет таким же ревнивцем, как и его отец. В какой-то момент времени супруги поссорились окончательно. Терпение женщины лопнуло, и она уехала к родителям, забрав ребенка с собой. Родители не поняли порыва своей дочери и посоветовали помириться с мужем. Рома уже успел прожужжать им все уши о том, что их дочь ему изменяет. Боясь, что их внук будет расти безотцовщиной, родители Виктории решили стать на сторону Ромы. Памятуя бурное прошлое своей дочери, они не слишком доверяли ей. В их глазах Рома, будучи непьющим, представлялся им хорошим отцом. Поэтому они отвезли ребенка к папе по его первому же требованию. Лишившись поддержки собственных родителей, красавица заволновалась не на шутку. Чувствуя материнским сердцем, что сыну угрожает опасность, она обратилась к юристу за помощью. Тот сразу же посоветовал Виктории решать дело через суд. В ходе юридической консультации Виктория поняла, что пускать дело на самотек нельзя. Упрямый Роман уже нанял адвоката и грозился отсудить у нее и ребенка, и купленную ими квартиру. Мало того, что он даже нашел свидетелей несуществующего адюльтера, чтобы вызвать их в качестве обвинительного доказательства суду. Адвокат успокоил Викторию, заверив, что ухищрения ее мужа не возымеют должного эффекта, если она будет иметь уверенного защитника. Юрист пообещал взять защиту на себя. Его спокойная уверенность внушала доверие женщине. Она впервые почувствовала себя хозяйкой положения, ведь до этого ее сердце было истерзано лживыми подозрениями человека, которому она столько времени доверяла. Виктория написала доверенность, в которой разрешала юристу ведение дела в суде . Состоялось судебное разбирательство, которого она поначалу боялась . После того, как Виктория обратилась за юридической помощью, ее страх перед судом стал гораздо меньше. И все это время она могла заниматься ребенком. Неожиданно, все угрозы Романа оказались фикцией. Он мямлил что-то про мифических свидетелей, которые не пожелали явиться в суд, и повторял, что у ребенка должен быть отец. Адвокат в пух и прах разнес его неуклюжие доводы, и суд безоговорочно постановил оставить ребенка матери. Кроме этого, юрист настоял на размене квартиры, в покупку которой были вложены деньги родителей девушки. Виктория наконец смогла вздохнуть спокойно. Ее сын был с ней, и уже никто не мог разлучить их гнусными подозрениями. Юрист выполнил свое обещание и квартира с его помощью была удачно разменяна, и теперь превратилась в настоящее уютное гнездышко. Ваше семейное дерево и фВБ 2012-10-27 21:16 Большинство людей, которые имеют фВБ, рождаются с ней. ФВБ передается от родителя к ребенку в определенных семьях. Однако, так как симптомы могут быть незначительными, член семьи может иметь фВБ и никогда не знать об этом. Также из-за того, что это нарушение происходит в семьях, люди с фВБ часто имеют родственников (тетю, дедушку, бабушку или кузина) с некоторой формой необычного кровотечения. ФВБ передается от родителя к ребенку в образце специального рода, названного аутосомальным доминантным наследованием. Это означает, что если один родитель имеет фВБ, ребенок имеет 50% риск наследования легкой формы болезни. Если оба родителя имеют фВБ, ребенок может наследовать или легкую (50% риск), или тяжелую (25% риск) форму заболевания. Посмотрите на диаграмму ниже. InheritanceNormal Male - обычный мужчина, Normal Female - обычная женщина; Male With Mild vWD - мужчина с легкой формой фВБ, Female With Mild vWD - женщина с легкой формой фВБ; Male With Severe vWD - мужчина с тяжелой формой фВБ, Female With Severe vWD - женщина с тяжелой формой фВБ Спонтанность Иногда фВБ может случиться без семейной истории. Это известно как новая мутация. Однако человек, имеющий наследованную или спонтанную фВБ, может передать ее своим детям. Открытие фВБ 2012-10-27 21:16 Из книги "A Guide to Living With von Willebrand Disease" ("Руководство как жить с болезнью фон Виллебранда"), авторы Renee Paper, RN и Laureen A.Kelley Что такое болезнь Виллебранда? Болезнь Виллебранда является наследственным нарушением свертываемости крови. Несмотря на то, что о ней узнали совсем недавно, болезнь Виллебранда - самое распространенное на земле нарушение свертываемости крови, которое поразило около 1-2 % населения Земли. 60-120 миллионов человек во всем мире страдают болезнью Виллебранда. Печально, когда узнаешь, что у тебя или твоего близкого человека обнаружена хроническая неизлечимая болезнь. Несмотря на то, что ты не одинок, ты чувствуешь себя одиноким наедине со своим недугом. Даже несмотря на то, что по крайней мере 60 миллионов человек на земле страдают болезнью Виллебранда, многие, если не большинство, даже не знают об этом. Поскольку о болезни Виллебранда не проинформированы широкие круги общества, большинство людей и медицинских учреждений никогда о ней не слышали. Некоторые больные живут всю жизнь без правильно установленного диагноза. Вы когда-нибудь слышали от людей: "У меня легко появляются синяки", "У меня долго продолжается кровотечение, если я порежусь", "Мои менструации длятся неделями"? Вполне возможно, что у них болезнь Виллебранда, о чем они и не подозревают. Если Вы читаете эту книгу, то, возможно, что Вы или члены Вашей семьи страдают болезнью Виллебранда, или Вы знаете кого-то, у кого она есть. Самообразование - очень важный шаг. Поскольку болезнь Виллебранда все еще классифицирована как редкое заболевание, многие медицинские учреждения не обладают достаточными знаниями о том, как определить и лечить эту болезнь. Как и при других редких хроничских заболеваниях, пациенты или их близкие часто знают больше о заболевании, чем доктора, которые их лечат. Если Вы страдаете болезнью Виллебранда, Вам придется проявить активность, чтобы обеспечить себя наилучшим медицинским обслуживанием. Открытие болезни Виллебранда Я помню, как смотрел на ивы (willow) моего соседа, и пытался запомнить „Виллебранд" (Willebrand) при помощи слова "ива" (willow) . - Дж. К., Нью-Йорк В 1925 году, живущего в Хельсинки доктора Виллебранда попросили посмотреть пятилетнюю девочку по имени Hjordis S. с далекого острова Фогло, входящего в состав Аландии, группы островов в Балтийском море между Швецией и Финнляндией. Она страдала от избыточного кровотечения ранки на губе. До этого у нее были кровотечения из носа и кровотечение после удаления зуба. Она была девятым из двенадцати детей в семье, у 10 из которых были обнаружены симптомы несворачиваемости крови. Печально, но четверо ее братьев и сестер умерли в возрасте от двух до четырех лет от неуправляемого кровотечения. Позднее, будучи молодой девушкой, она умерла от кровотечения во время четвертого менструального цикла. Когда доктор Виллебранд исследовал ее родственников, он обнаружил, что 23 из 66 членов семьи (16 женщин и 7 мужчин) также имели проблемы кровотечения. На сегодняшний день история этой финнской семьи прослежена с 1750 года, было обнаружено более 1000 человек, 125 имели нарушения кровотечения, 12 из которых умерли от кровотечения. К счастью, большинство людей не так сильно подвержены болезни Виллебранда, как эта семья. Но тем не менее, этот случай показывает, что для некоторых семей болезнь Виллебранда может стать настоящей проблемой. Тип нарушения свертываемости крови, поразивший эту семью, отличался от известных в то время нарушений. Доктор фон Виллебранд пришел к заключению, что это был неизвестный до этого тип гемофилии, характеризуемый продолжительным временем кровотечения и кровотечением слизистых оболочек кожи. Этой болезни подвержены как мужчины, так и женщины. Новую болезнь он назвал "псевдогемофилией". Позже он переименовал ее в "конституциональную тромбопатию", поскольку считал, что нарушение связано с тромбоцитами. В 1928 году четыре американских врача описали похожее нарушение, но прошли десятилетия, пока не был идентифицирован белок, который действительно лежал в основе заболевания. Белок - фактор Виллебранда - и болезнь были названы в честь врача, который первым описал необычные симптомы. Переводчик: Марина Хейз Диагностирование 2012-10-27 21:17 Определение фВБ Как диагностируется фВБ? Симптомы кровоточивости (клиническая история) Ваш доктор может захотеть узнать, когда у вас впервые началось кровотечение, как кровотечение запускается, где вы кровите, как часто вы кровите, и как долго кровотечение длится. Эти вопросы с одновременным осмотром физического состояния должны помочь определить, вызвано ли кровотечение болезнью фон Виллебранда (фВБ). Семейная история Так как многие нарушения свертываемости крови наследуются, ваш доктор может также захотеть узнать, есть ли у вас кто-то из членов семьи с необычным кровотечением. Это может помочь вашему доктору определить, имеется ли болезнь в вашей семье. Результаты анализа Ваш доктор может также взять образцы крови и послать их в лабораторию для анализа. Анализ является очень важной частью процесса оценки. Результаты могут показать, имеете ли вы фВБ, и если так, какого типа. Перед хирургической операцией Обыкновенные анализы крови обычно делаются всякий раз, как человеку должны сделать хирургическую операцию. Эти анализы могут обнаружить признаки нарушения свертываемости крови. Для большей информации по симптомам фВБ и лечению, пожалуйста, посмотрите информацию для вашего специфического типа: Тип 1, Тип 2 А, Тип 2 Б, Тип 3 и/или фВБ у женщин . При любом медицинском лечении, пожалуйста, обсудите вопросы лечения вашей фВБ с доктором, медицинской сестрой или фармацевтом, которые являются специалистами по нарушению свертываемости крови. Тип 1 2012-10-27 21:18 Общее описание Это наиболее общий тип болезни фон Виллебранда (фВБ), касающийся 70%-80% пациентов. Люди с типом 1 фВБ имеют частичный дефицит протеина фактора фон Виллебранда (фВФ). В результате этого дефицита кровь не свертывается правильно, и кровотечение может быть продолжительным. Симптомы Носовые кровотечения, легко возникающие синяки и кровотечения в желудке и кишечнике - общие симптомы. Кровотечение после травмы, хирургической операции или зубной работы может быть серьезным и может быть одним из первых заметных признаков фВБ. У женщин наиболее общим симптомом являются тяжелые менструальные периоды. Кровотечение во время менструального периода может быть серьезным и продолжительным. Лечение Десмопрессин считается наилучшим лечением для людей с типом 1 фВБ. Он принуждает тело освобождать сохраненный фВФ из тканей в кровоток. Когда протеин фВФ поступает в кровоток, он может помочь формировать сгустки, необходимые, чтобы остановить кровотечение. Десмопрессин доступен как легкоиспользуемый, высококонцентрированный назальный спрей (Stimate™ [десмопрессин ацетат] Назальный спрей, 1.5 мг/мл)* или как инъекция (DDAVP® [десмопрессин ацетат] инъекция, 4 мг/мл). Важно заметить, что Десмопрессин не действует на всех людей. По этой причине необходимо обследоваться перед использованием его для лечения кровотечения. Ваша медицинская служба выполнит испытание, чтобы посмотреть, действует ли он на вас. Пожалуйста, посетите полную предписывающую информацию для Stimate™. *ПРИМЕЧАНИЕ: Имеются два вида назального спрея Десмопрессин: низкой концентрации и высокой концентрации. Назальный спрей низкой концентрации используется для лечения insipidus диабета и ночного недержания и является неэффективным для ФВБ. Люди с фВБ должны принимать только высококонцентрированный назальный спрей. Побочные эффекты Десмопрессин ацетата включают покраснение лица, головную боль и изменения в давлении крови. Он может также привести к избытку воды в теле и дефициту sodium, важного минерала. Десмопрессин может также потерять свой эффект, когда используется слишком часто. По-этому пациентов могут попросить пить меньше жидкости во время приема этого продукта, и они могут быть ограничены только одной дозой Stimate™ or DDAVP® в день. Для людей с типом 1 фВБ, у которых кровотечение не управляется с помощью Десмопрессина, заместительная терапия концентратом фВФ является вторым способом лечения. Заместительная терапия может быть нужна, если имеется серьезное кровотечение, или чтобы предотвратить кровотечение перед операцией. Предпочтительным типом концентрата фВФ является тот, который обработан, чтобы удалить определенные вирусы. Однако, так как все эти продукты произведены из плазмы, риск передачи инфекционных агентов, включая вирусы, не может быть полностью исключен. В настоящее время в Соединенных Штатах для фВБ одобренным для использования является только концентрат фВФ Humate-P® комплекс антигемофилийный / фон Виллебранда фактор (человеческий), высушенный, пастеризованный. Humate-P® пастеризован, чтобы удалить определенные вирусы. Имеется другой вид продукта, который содержит фВФ, названный криопреципитатом. Однако, так как он не обработан на вирусы, криопреципитат, в основном, считается менее безопасным, чем концентрат фВФ. Наиболее общие побочные эффекты Humate-P® включают аллергическую реакцию, urticaria, уплотнение груди, сыпь, pruritus и edema. Анафилактические реакции могут случиться в редких случаях. Если у вас есть какие-либо вопросы о фВБ или ее лечении, пожалуйста, обсудите их с вашим доктором. Пожалуйста, посетите полную предписывающую информацию для Humate-P. Stimate™ производится Ferring AB и распространяется Aventis Behring L.L.C. Тип 2 А 2012-10-27 21:19 Общее описание Болезнь фон Виллебранда (фВБ) типа 2 А затрагивает около 15%-30% людей с фВБ. У людей с типом 2 А фВБ отсутствует важная часть протеина фактора фон Виллебранда (фВФ), называемая высоко молекулярными весовыми мультимерами (HMWM). Эти мультимеры нужны, чтобы помочь формировать сгустки крови. Как результат неполного протеина фВФ, кровь не образует сгусток правильно, и кровотечение может быть продолжительным. Симптомы Носовые кровотечения, легко появляющиеся синяки и являющиеся общими кровотечения в желудке и в кишечнике. Кровотечение после травмы, операции или зубной работы может быть серьезным и может быть одним из первых замечаемых признаков фВБ. У женщин самым общим симптомом являются тяжелые менструальные периоды. Кровотечение во время менструального периода может быть серьезным и продолжительным. Лечение Десмопрессин должен быть рассмотрен, но не стоит полагаться на него пациентам с типом 2 А фВБ. Десмопрессин заставляет тело освобождать сохраненный фВФ из тканей в кровоток. Протеин фВФ помогает формировать сгустки, нужные для остановки кровотечения. Однако, так как пациенты с типом 2 А имеют неполные протеины фВФ в результате недостатка важных мультимеров HMWM, лечение Десмопрессином может не быть эффективным. Так как он не работает для всех людей, Десмопрессин должен быть протестирован перед его использованием для лечения кровотечения. Ваш медицинский коллектив выполнит испытание, чтобы посмотреть, годится ли он вам. Побочные эффекты десмопрессин асетата (Stimate™ [десмопрессин ацетат] назальный спрей, 1.5 мг/мл или DDAVP® инъекция, 4 мг/мл) включают покраснение лица, головную боль и изменения в кровяном давлении. Он также может вызывать появление избытка воды в теле и недостаток sodium, важного минерала. Десмопрессин может также потерять свой эффект, когда используется слишком часто. По этим причинам пациентов могут попросить пить меньше жидкости во время приема этого продукта, и они могут быть ограничены только одной дозой в день. Пожалуйста, посетите полную предписывающую информацию для Stimate™. Для людей с типом 2 А фВБ, альтернативой лечения перед хирургической операцией или для серьезного кровотечения является заместительная терапия концентратом фактора, который обработан с удалением определенных вирусов. Однако, как со всеми полученными из плазмы продуктами, риск передачи инфекционных агентов, включая вирусы, не может быть полностью исключен. В настоящее время концентратом фВФ, одобренным для использования в Соединенных Штатах для ФВБ, является только Humate-P® Комплекс (человеческий) антигемофилийный фактор/фактор фон Виллебранда, высушенный, пастеризованный. Humate-P® пастеризован для удаления определенных вирусов. Имеется другой вид продукта, который содержит фВФ, называемый криопреципитатом. Однако, так как он не обработан на вирусы, криопреципитат, в основном, рассматривается менее безопасным, чем концентрат фВФ. Наиболее общие побочные эффекты от Humate-P® включают аллергическую реакцию, urticaria, уплотнение груди, сыпь, pruritis и edema. Анафилактические реакции могут случаться в редких случаях. Если у вас есть какие-либо вопросы о фВБ и ее лечении, пожалуйста, обсудите их с вашим доктором. Пожалуйста, посетите полную предписывающую информацию для Humate-P. Stimate™ производится Ferring AB и распространяется Aventis Behring L.L.C. Тип 2 Б 2012-10-27 21:20 Общее описание Болезнь фон Виллебранда (фВБ) типа 2 Б затрагивает около 15%-30% людей с фВБ. При типе 2 Б фВБ, протеин фактора фон Виллебранда (фВФ) не работает правильно и связывается с тромбоцитами неправильным способом. Это ненормальное связывание может в результате привести к дефициту протеина фВФ и дефициту тромбоцитов. Как результат этих проблем с протеином фВФ, кровь не свертывается правильно и кровотечение может быть продолжительным. Симптомы Носовые кровотечения, легко появляющиеся синяки и кровотечения в желудке и кишечнике являются общими симптомами. Кровотечение после травмы, хирургической операции или зубной работы могут быть серьезными и могут быть одними из первых замечаемых признаков фВБ. У женщин самым общим симптомом являются тяжелые менструальные периоды. Кровотечение во время менструального периода может быть серьезным и продолжительным. Лечение Заместительная терапия концентратом фВФ является выбором лечения для пациентов с типом 2 Б фВБ. Предпочтительным типом концентрата фВФ является тот, который обработан, чтобы удалить определенные вирусы. Однако, как со всеми полученными из плазмы продуктами, риск передачи инфекционных агентов, включая вирусы, не может быть полностью исключен. В настоящее время концентратом фВФ, одобренным для использования в Соединенных Штатах для фВБ, является только Humate-P® Комплекс антигемофилийный фактор/фактор фон Виллебранда (человеческий), высушенный, пастаризованный. Humate-P® пастеризован, чтобы удалить определенные вирусы. Имеется другой вид продукта, который содержит фВФ, называемый криопреципитатом. Однако, из-за того, что он не обработан от вирусов, криопреципитат, в основном, считается менее безопасным, чем концентрат фВФ. Самые общие побочные эффекты от Humate-P® включают алергическую реакцию, urticaria, уплотнение груди, сыпь, pruritis, and edema. Анафилактические реакции могут случиться в редких случаях. Лечение другим типом лекарства, называемым Десмопрессин ацетат, обычно не рекомендуется людям с типом 2 Б. Это из-за того, что Десмопрессин работает стимулированием освобождения сохраненных протеинов фВФ, и эти протеины не работают правильно у людей с типом 2 Б. Лечение Десмопрессином при типе 2 Б может привести к чрезмерному образованию сгустков, дефициту тромбоцитов или, возможно, ухудшит симптомы кровотечения. Однако, некоторые исследования сообщают, что он может действовать на некоторых пациентов с типом 2 Б. Пожалуйста, обсудите этот выбор с вашим медицинским лечащим коллективом. Если десмопрессин ацетат (Stimate™ [десмопрессин ацетат] назальный спрей, 1.5 мг/мл или DDAVP® инъекция, 4 мг/мл) рекомендуется, побочными эффектами являются покраснение лица, головная боль и изменения в кровяном давлении. Он также может вызывать избыток воды воды в организме и дефицит sodium, важного минерала. Десмопрессин может также потерять свой эффект, когда используется слишком часто. По этим причинам пациентов могут попросить пить меньше жидкости во время приема этого продукта, и они могут быть ограничены только одной дозой в день. Если у вас есть какие-нибудь вопросы о фВБ или ее лечении, пожалуйста, обсудите их с вашим доктором. Тип 3 2012-10-27 21:21 Общее описание Тип 3 болезни фон Виллебранда (фВБ) - самая редкая форма, затрагивающая только 1 или 2 человека на миллион людей. При типе 3 фВБ кровь не свертывается правильно из-за того, что имеется почти полный дефицит протеина фактора фон Виллебранда (фВФ). Люди с типом 3 болезни могут также иметь недостаток другого важного протеина крови, известного как фактор VIII. (Дефицит фактора VIII является причиной гемофилии А. ) Симптомы Симптомы при типе 3 фВБ являются обычно серьезными. Они включают неожиданные и частые кровотечения из носа или рта и желудка или кишечника, которые могут быть угрозой для жизни. Другим симптомом является серьезное кровотечение после зубной или операций других типов. Люди с типом 3 могут также испытывать симптомы, похожие на гемофилию, такие как кровотечение в мышцы и суставы. У женщин кровотечение во время менструального периода обычно является серьезным. Лечение Заместительная терапия концентратом фВФ - первый выбор лечения для пациентов с типом 3 фВБ. Предпочтительным типом концентратом фВФ является тот, который обработан, чтобы удалить определенные вирусы. Однако, как для всех полученных из плазмы продуктов, риск передачи инфекционных инфекционных агентов, включая вирусы, не может быть полностью устранен. В настоящее время концентратом фВФ, одобренным для использования в Соединенных Штатах для фВБ, является только Humate-P® Комплекс антигемофилийный фактор/фактор фон Виллебранда (человеческий), высушенный, пастеризованный. Humate-P® пастеризован, чтобы удалить определенные вирусы. Имеется другой тип продукта, который содержит фВФ, называемый криопреципитатом. Однако, из-за того, что он не обработан от вирусов, криопреципитат считается менее безопасным, чем концентрат фВФ. Самые общие побочные эффекты от Humate-P® включают аллергическую реакцию, urticaria, уплотнение груди, сыпь, pruritis and edema. Анафилактические реакции могут случаться в редких случаях. При болезни типа 3 фВБ у пациентов иногда развивается проблема с лечением, называемая ингибиторами. Ингибиторы появляются, когда клетки иммунной системы разрушают протеины фВФ. Когда люди с типом 3 развивают ингибиторы, лекарства, используемые для лечения фВБ, могут не действовать так хорошо. Десмопрессин является другим типом лекарства, используемым для лечения фВБ. Сам по себе Десмопрессин не действует при болезни типа 3. Но он может иногда быть использован, чтобы помочь терапии замены фактора действовать лучше. Если вы имеете дальнейшие вопросы о фВБ или ее лечении, пожалуйста, обсудите их с вашим доктором. Успехи в терапии болезни Виллебранда 2012-10-27 21:22 J. BATLLE, * М. S. NOYA, * P. GIANGRANDE и М. F. LOPEZ-FERNANDEZ* *Servicio de Hematologia y Hemoterapia, Комплексо Хоспиталарио Джуан Каналеджо, A Coruna, Испания; Departamento de Medicina, Факултад де Медисина, Universidad de Сантьяго-де-Компостела, Испания; и Оксфордский гемофилийный центр, Оксфорд, Великобритания Резюме. Болезнь Виллебранда (фВБ) - очень общее аутосомно наследуемое кровоточащее нарушение, вызванное количественным дефицитом или качественным структурным дефектом фактора Виллебранда (фВФ). Два основных терапевтических выбора доступны для лечения спонтанных кровоточащих эпизодов и для профилактики кровотечения: десмопрессин (DDAVP) и заместительная терапия с плазменными продуктами. DDAVP - альтернативное лечение для большинства пациентов с типом 1 фВБ. У больных с типом 3 болезни и для большинства субъектов с типом 2 болезни, только один DDAVP является неэффективным или противопоказанным, и обычно необходимо переключиться на плазменные концентраты, содержащие оба фактора VIII (ФVIII) и фВФ. Концентраты, подвергнутые вирусидальной обработке (например, обработке растворителем / детергентом) во время изготовления, должны всегда использоваться в предпочтении криопреципитата. Рекомбинантный концентрат фВФ теперь проходит предклиническое развитие, и предварительные данные после его воздействия на нескольких животных моделях предполагают, что он обладает хорошей гемостатической функцией и может корректировать кровотечение при фВБ. Хотя лечение фВБ является относительно простым (предполагая даже доступ к основным лабораторным средствам обслуживания), фактический диагноз часто далек от правильного, и пациенты должны быть хорошо характеризованы фенотипично, чтобы определить лечение для различных типов и подтипов болезни. Вероятно, разумно направить образцы для характеристики в экспертные лаборатории. Ключевые слова: концентраты, терапия, болезнь Виллебранда. Введение Болезнь Виллебранда (фВБ) - общее наследственное кровоточащее нарушение, вызванное количественными или качественными расстройствами фактора Виллебранда (фВФ), липкого гликопротеида, обычно находимого в плазменных, эндотелиальных клетках, субэндотелиальном пространстве, мегакариоцитах и тромбоцитах [1,2]. фВФ участвует в обоих и первичном и вторичном гемостазе. фВФ способствует спайке тромбоцитов к пострадавшему субэндотелию и участвует в скоплении тромбоцитов, особенно при состояниях высоких ломающих воздействий. Он также служит как защитный курьер для плазменного фактора VIII (ФVIII). Поэтому дефекты фВФ при фВБ могут вызвать кровотечение и выражены фенотипично низкими плазменными уровнями активности коагулянта VIII (FVIII:C) и длительным временем кожного кровотечения (BT), по крайней мере в наиболее тяжелых и клинически очевидных случаях. Симптомы кровотечения обычно умеренные и характеризуются длительным просачиванием после незначительной и крупной операции и кровотечениями, относящимися к слизистой оболочке, такими как носовое кровотечение и меноррагия. Только некоторые из более серьезно задействованных пациентов имеют кровотечение в мягкие ткани, такие как мышечные гематомы, и гемартрозы. Рождение ребенка часто является причиной для беспокойства, особенно в послеродовом периоде. Пациенты с фВБ представляют гетерогенную группу с различными фенотипами и с клиническими симптомами, которые различаются по серьезности. фВБ классифицируется на три различных типа и четыре подтипа (Таблица 1) [3]. Несколько проб фВФ используются в диагнозе фВБ и ее подтипов, но ни одна из них не является чувствительной и специфично достаточной для надежного диагноза. Десмопрессин (1-deamino-8-D-arginine вазопрессин; DDAVP) и полученные из плазмы концентраты фактора коагуляции, которые содержат оба и ФVIII и фВФ, - основные средства, используемые для лечения спонтанного кровотечения и для предотвращения кровотечение во время хирургических процедур [4]. В замещающем материале нет никакого четкого отношения между содержанием ФVIII и фВФ, плазменными уровнями, достигнутыми после вливания, и клинической эффективностью. Кроме того, это - все еще противоречивый вопрос: измерение или ФVIII, или фВФ в терапевтических продуктах или в плазме пациента лучше коррелирует с серьезностью клинического кровотечения и эффективностью лечения. Кроме того, подтипы фВБ отвечают по-разному на лечение. Добавочное или альтернативное лечение включает тромбоцитарные концентраты, синтетические ингибиторы фибринолиза и оральные оэстроген-прогестогенные препараты, полезные в некоторых клинических ситуациях [4]. Таблица 1. Классификация болезни Виллебранда. Тип Описание 1 Частичный количественный дефицит фВФ 2 Качественный дефицит фВФ 2A Снижена зависимая от тромбоцитов функция фВФ, с несостоятельностью высоко молекулярных весовых мультимеров (HMWM) 2B Увеличена фВФ зависимая от тромбоцитов функция фВФ, с несостоятельностью HMWM 2M Снижена зависимая от тромбоцитов функция фВФ, с наличием всех размеров мультимеров фВФ 2N Снижена родственность фВФ для ФVIII 3 Полный дефицит фВФ Адаптировано из [3]. Десмопрессин Это средство - синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина. DDAVP относительно недорог и не несет никакого риска для передачи содержащихся в крови инфекционных агентов [5]. Когда применяется здоровым добровольцам или пациентам с умеренной формой гемофилии и фВБ, DDAVP увеличивает VIII и фВФ скоротечно, высвобождая эти белки от участков хранения (эндотелиальных Weibel-Palade органов) в плазму [6]. Это – хорошо переносимое и удобное гемостатическое лекарственное средство, которое может использоваться при многих клинических состояниях с геморрагическим диатезом. Когда влито внутривенно более чем 20-30 минут в дозе 0.3 mg кг-1 разбавленного в 50-100 мл солевого раствора, можно ожидать, что DDAVP увеличит измерения плазменных уровней VIII и фВФ в 3-5 раз выше основных уровней в течение 30 мин. В общем, высокие концентрации ФVIII-фВФ длятся в плазме по крайней мере 8-10 час. Пациенты с начальными плазменными уровнями измерений ФVIII-фВФ в диапазоне 10-20 МЕ dL-1 или более с большей вероятностью достигнут пост-DDAVP уровней, достаточных для гемостаза. Вливания могут повторяться каждый 12-24 часа, если необходимо. Пациенты с фВБ, леченные неоднократно с помощью DDAVP, становятся менее отзывчивыми к терапии (тахифилаксия), хотя эта проблема менее частая и менее заметная, чем у пациентов с гемофилией [4,5]. Это лекарственное средство также доступно в концентрированных формах для подкожного и интраназального применения (в дозах 0.3 mg кг-1 и 300 mg, соответственно), которое может быть удобно для домашнего лечения. Показания для использования DDAVP Последовательная реакция обычно замечена в данном пациенте в различных случаях, хотя есть значительная норма неудачи, связанная с этой терапией. Поэтому рекомендуется, чтобы индивидуальная реакция на DDAVP была оценена в индивидуальных потенциальных пациентах во время диагноза [4]. DDAVP должен считаться как альтернативное лекарственное средство для пациентов типа 1 с нормальным внутритромбоцитным содержанием фВФ, потому что уровни ФVIII и фВФ повышаются до нормальных, и время кровотечения (BT) часто исправляется с помощью DDAVP. Слабая и коротко-длительная реакция замечена у пациентов с типом 1 фВБ с низким тромбоцитным фВФ. В типе 2A фВБ уровни ФVIII:C обычно увеличиваются с DDAVP, но BT сокращено только у нескольких пациентов [7]. Слабая реакция была бы предсказана в типе 2M, потому что фВФ дисфункционален в этом подтипе. Однако, это - общий случай, что некоторые пациенты могут извлекать выгоду в случаях избирательной хирургической операции. В типе 2N фВБ, уровни ФVIII:C увеличиваются после DDAVP в течение относительно короткого времени в плазме пациентов, потому что эффект стабилизации фВФ на ФVIII снижен вследствие расстройства в связующей стороне ФVIII и фВФ [8]. Пациенты с типом 3 фВБ обычно неотзывчивы только к DDAVP. Побочные эффекты и спорные исходы DDAVP Побочные эффекты DDAVP включают покраснение, умеренную тахикардию и головную боль, относящиеся к вазомоторным эффектам лекарственного средства. Они могут часто минимизироваться просто замедлением скорости внутривенного вливания. Гипонатраемия и перегрузка объема вследствие антидиуретического эффекта DDAVP относительно редки, если жидкое введение - не чрезмерно в течение лечения [5]. Беременность. DDAVP имеет небольшое или не имеет окситосиальное действие, и он использовался успешно и без побочных реакций в течение раннего периода беременности у больных с фВБ с низкими уровнями ФVIII, чтобы предотвратить кровотечение во время инвазивных диагностических процедур, таких как хориальное осуществление выборки villus и amniocentesis. Его можно также давать в послеродовое время, как только пуповина была зажата. Тип 2B фВБ. Использование DDAVP в этом подтипе остается спорным [9,10]. Многие авторы полагают, что он противопоказан в типе 2B фВБ из-за переходного появления тромбоцитопении [4]. Другие думают, что не все 2B пациенты имеют фВФ с той же самой степенью увеличенной близости к GPIb рецептору тромбоцита, и он может помочь тем, у кого менее увеличена близость. Есть признак, что пост-DDAVP тромбоцитопения в типе 2B фВБ не связана с потреблением тромбоцита. Наиболее вероятно, лечение DDAVP могло бы быть испытано благополучно у больных с умеренной формой, чтобы уменьшить тромбоцитопению, в отобранных клинических ситуациях, таких как профилактика кровотечения в течение операции или удаления зубов. Поэтому есть некоторая логика в выборе, чтобы использовать концентраты ФVIII-фВФ у больных с заметно сниженным количеством тромбоцитов. Использование у детей. Несколько случаев водной интоксикации и приступов были описаны, главным образом у маленьких детей, которые получали близко повторные вливания [11]. Большинство авторов не рекомендует использование DDAVP у детей возрастом менее 3 года. Тромботический риск. Даже притом, что никакие эпизоды тромбоза не были сообщены у пациентов с фВБ, леченых с DDAVP, этот состав должен использоваться с предостережением у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой болезнью, потому что инфаркт миокарда и удар произошли у нескольких леченых пациентов с гемофилией и ураемией [12,13]. Это могло быть связано с переходным появлением в плазме ультрабольших мультимеров фВФ, полученных из эндотелиальных клеток, и которые могут стимулировать скопление тромбоцитов в состояниях стресса в стенозированных артериях. Добавочная терапия при фВБ Несколько средств полезны для лечения оральных или локализованных кровотечений в доступных местах или в особых клинических ситуациях, хотя несколько управляемых исследований показало их дополнительную пользу [4,5]. Антифибринолитические аминокислоты. Эпсилон-аминокапроновая кислота (50-60 мг кг - 1 каждые 4-6 ч) и транексаминовая кислота (20-25 мг кг - 1 каждый 8-12 ч) может применяться орально, внутривенно или местно. В управлении менее тяжелых форм относящегося к слизистой оболочке кровотечения, особенно в носоглотке, желудочно-кишечных и мочеполовых трактах, они могут быть достаточными управлять кровотечением. Более часто, они предписаны как дополнения к заместительной терапии с DDAVP и плазменными продуктами во время незначительной и крупной операции. Оэстрогены, синтетический или натуральный. Оэстрогены увеличивают плазменные уровни фВФ, но реакция переменная и непредсказуема, и поэтому эти препараты широко не используются для терапевтических целей. Оральные противозачаточные средства, содержащие синтетический оэстроген и прогестоген могут быть очень полезны в снижении серьезности меноррагии у женщин с фВБ, даже у тех, которые имеют тяжелый тип 3. Уровни ФVIII и фВФ значительно не изменяются этим лечением, и верится, что их эффективность относится к благоприятным эффектам на эндометрий, то есть сокращению наличия кровеносных сосудов, которое делает менее вероятным серьезное кровотечение во время менструации. Фибриновые клеи. Фибриновые клеи могут также помочь в достижении местного гемостаза. Замещающие терапии: показания и дозировки В то время как большинство пациентов с фВБ могут лечиться успешно DDAVP и/или добавочными терапиями, меньшинство (приблизительно 15 %) пациентов будут требовать заместительную терапию с концентратом фактора коагуляции. Лечение с полученными из плазмы продуктами крови, содержащими и ФVIII и фВФ, представляют альтернативное лечение, когда кровотечение встречается (или когда лечение необходимо, чтобы предотвратить кровотечение) у субъектов, не отвечающих на DDAVP. ФVIII и фВФ может быть влиты как свежая замороженная плазма (FFP), но большие требуемые объемы строго ограничивают ее использование. Криопреципитат содержит приблизительно в 5-10 раз большее количество ФVIII и фВФ, чем FFP. Криопреципитат, применяемый каждый 12-24 часа, нормализуют плазменные уровни VIII и останавливает или предотвращает кровотечение при фВБ, являясь основой лечения в течение многих лет. Однако, вирусидальные методы не применялись в прошлом к криопреципитату, который поэтому должен быть расценен как перенос маленького, но определенного риска для передачи переносимых кровью инфекционных агентов [14]. Поэтому вирусно-инактивированные концентраты ФVIII-фВФ должны считаться как альтернативные продукты крови. Недавнее лабораторное изучение продемонстрировало, что вирусная фотоинактивация FFP с methylene blue (МБ) и соответствующий криопреципитат, полученный из инактивированной FFP, заканчивается потерей 23%, 13% и 3% для ФVIII, фВФ:RCo и фВФ:Ag, соответственно, без модификации мультимерной структуры фВФ [15]. Соответственно, в странах, испытывающих недостаток экономических ресурсов для получения других концентратов, криопреципитаты МБ могли быть полезны для терапии фВБ. Однако, эти результаты ждут подтверждения эффективности на клиническом уровне. В отличие от лечения МБ, уровни активности фВФ и фВФ:Ag - намного ниже в криопреципитате, полученном от растворитель / детергент (SD) - обработанная объединенная плазма, типично показывая отсутствие мультимеров фВФ самого высокого молекулярного веса. Поэтому криопреципитат SD менее подходит для лечения фВБ [16]. Некоторые коммерчески доступные концентраты, которые демонстрировали эффективность в предотвращении или остановке кровотечения, были экстенсивно оценены [4,17-22]. Один пастеризован и содержит относительно большие количества (приблизительно в 2-3 раза больше в терминах МЕ) ФVIII:C, чем ристосетин кофактора фВФ (фВФ:Rco). Другой содержит сходные относительные количества ФVIII:C и фВФ:RCo. Два вирусидальных метода, SD и нагревание при высокой температуре, включены в производственный шаг. Другие вирусно-инактивированные концентраты ФVIII-фВФ успешно использовались у пациентов с фВБ, но клиническое испытание более ограничено. Концентраты ФVIII очень высокой чистоты, полученные иммунородственной хроматографией с моноклональными антителами, содержат очень маленькое количество фВФ, и доступные приготовления рекомбинантного ФVIII не содержат вообще. Поэтому они являются неподходящими для использования при типах 2N [8] и 3 фВБ, потому что плазменный период полураспада влитого ФVIII:C является коротким (1 час или меньше), вследствие отсутствия его носителя - фВФ и в концентратах и в плазме пациентов с фВБ. Недавно, очищенный хроматографией концентрат, особенно богатый в фВФ, но с низким содержанием ФVIII (меньше чем 10 МЕ относительно активности фВФ), названный фВФ очень высокой чистоты (VHP), также был оценен [20]. Этот концентрат был клинически эффективен, когда тестировался у нескольких пациентов с типом 3 фВБ. Эффективность и безопасность теперь оцениваются в большем ряде пациентов. Вливание концентрата VHP-фВФ поднимает плазменный уровень уровней фВФ немедленно, но повышение ФVIII задерживается в зависимости от продукции и выпуска эндогенного ФVIII. При использовании этого продукта для острого кровотечения или экстренной операции необходимо дать концентрат ФVIII в то же самое время, чтобы достигнуть надежного уровня ФVIII в течение первых 12-24 часов. Таблица 2 указывает наиболее рекомендуемые дозы для контроля предотвращения кровотечения [4]. Так как ФVIII:C у пациентов с фВБ имеет более длинный период полураспада чем у больных с гемофилией А (24-26 против 12-14 ч), вливание единственной суточной дозы обычно достаточно, чтобы достичь и поддержать адекватные плазменные уровни для лечения спонтанных кровоточащих эпизодов и предотвратить чрезмерное кровотечение, пока заживление не завершится, в зависимости от места и обширности операции. Плазменный период полураспада фВФ:RCo - намного короче, чем таковой у ФVIII:C (6-8 против 24-26 ч), но снова однодневная доза достаточна, хотя иногда интервалы лечения должны быть приспособлены к клинической ситуации. Доза для детей должна быть увеличена приблизительно на 20%-25% по сравнению со взрослыми из-за более низкого vivo воздоровления. Как грубое руководство, такое приращение обычно даст результат в плазменном уровне фВФ:RCo - 80-120 U dL-1 или выше. Нет единого времени о лучшем параметре для контроля заместительной терапии. Некоторые исследователи полагают, что он не является обычно фактически необходимым для проведения любых лабораторных испытаний, чтобы контролировать заместительную терапию у больных со спонтанными кровоточащими эпизодами, рекомендуя для хирургических процедур измерения ФVIII:C каждый 12 часов в день операции и затем каждый 24 час. Реакция ФVIII:C может быть предсказана на основе фармакокинетических данных, указывая, что 1 МЕ кг -1 увеличит плазменные уровни ФVIII:C приблизительно на 2 Е dL-1 (1.5 Е dL-1 у детей). Если концентрат маркирован потенцией в терминах содержания фВФ:RCo, это может использоваться для контроля фВФ, хотя это более сложно измерить в клинических условиях. У больных с некоторыми различными подтипами (2A, 2M, 2B) основные уровни ФVIII могут быть нормальны, в то время, как только уровень фВФ:RCo снижен. В таких случаях, конечно, желательно также контролировать уровень фВФ:RCo. Остается продемонстрировать, докажут ли более новые лабораторные измерения, такие как колагенно-связанная проба, более простое использование и более прогнозируемый результат [23]. Таблица 2. Дозировки и плазменные уровни коагулянтной активности ФVIII (VIII:C) или фВФ:RCo, рекомендованные для больных с фВБ при лечении концентратами VIII-фВФ. Тип кровотечения Доза (МЕ кг -1) Количество вливаний Плазменные уровни Крупная операция 40-60 Один раз в день > 50 МЕ dL -1 до полного заживления, в зависимости от типа операции Незначительная операция 30-60 Один раз в день или через день > 30 МЕ dL -1 до полного заживления, в зависимости от типа операции Удаление зубов 20-30 Единичное > 30 МЕ dL -1 для по крайней мере 12 часов Спонтанные кровоточащие эпизоды 20-30 Единичное > 30 МЕ dL -1 Заявленные дозировки должны быть расценены только как обеспечение общего руководства и должны быть приспособлены в индивидуальных пациентах согласно соответствующему фармакокинетическому изучению. Адаптировано от Mannucci [4]. Контроль BT обычно не является необходимым. Удлиненный BT часто не нормализован или даже сокращен у больных, леченных концентратами ФVIII-фВФ. Имеется обилие испытаний, которые продемонстрировали, что крупные хирургические процедуры могут быть проведены успешно, и что спонтанные кровоточащие эпизоды управляются после вливания концентратов ФVIII-фВФ, даже без или частичной коррекции BT. Анализатор функции тромбоцитов (PFA100; Dade-Behring, Liederbach, Германия) - новое устройство, которое показало себя полезным как проверочный инструмент для фВБ, но оказалось не подходящим для контроля заместительной терапии, наиболее вероятно, из-за его преобладающей чувствительности к тромбоцитной перегородке фВФ. В относительно редких случаях, в которых BT остается длительным и кровотечение не управляется, тромбоцитарные концентраты (данные немедленно после ФVIII-фВФ - содержащих препаратов, в дозах тромбоцитов 4-5 х 10 11) могут быть очень полезны, особенно у больных с типом 3 фВБ для управления кровотечений [24]. Гемостатическая эффективность переливания нормальных тромбоцитов - вероятно вследствие того, что эти перелитые клетки транспортируют фВФ к актуальным участкам сосудистого повреждения. Лечение желудочно-кишечного кровотечения Желудочно-кишечное (ЖК) кровотечение обычно должно лечиться более настойчиво и с большими дозами продукта. Особая проблема создается пациентами с фВБ и связана с желудочно-кишечной анкиодиспласией, которые часто требуют многочисленных приемов в больнице при ЖК кровотечении, нуждаясь в массивных переливаниях эритроцитарной массы, концентратов ФVIII-фВФ и плазмы. Управление этих пациентов, таким образом, является очень трудным, и альтернативным лечением, которое должно использоваться, является: операция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, склерозирующая терапия, артериография с эмболизацией, иммуноглобулинами и оэстрогенами. Однако, нет отдельной методики лечения, которая была бы универсально успешной во всех случаях. Ранняя заместительная терапия кажется важной для успеха [25]. Профилактическое лечение с концентратами может иметь пользу при повторяющемся кровотечении, наблюдаемом у некоторых пациентов с анкиодиспласией и фВБ. Недавно было предположено, что аналог соматостатина (Octreotide; Sandostatin, Novartis, Швейцария) может помочь, хотя это наблюдение нуждается в дальнейшем подтверждении для большого количества пациентов [26]. Наше испытание двух подобных случаев, в которых мы использовали соматостатин у двух пациентов с типом 2B фВБ и анкиодиспласией и тяжелым повторным ЖК кровотечением, было отрицательным. Лечение в течение беременности и родов Отсутствует доказательство, что фВБ, даже тяжелый тип 3, связан со сниженной способностью к зачатию, или что самопроизвольные аборты являются более частыми, чем у обычных женщин [27,28]. В течение нормальной беременности уровни фВФ и ФVIII имеют тенденцию повышаться спонтанно при типах 1 и 2 фВБ. Уровни начинают повышаться в десятой неделе беременности, хотя повышение особенно отмечено в третьем триместре. Профилактическое назначение фВФ обычно не требуется для спонтанных влагалищных родов у женщин с типами 1 и 2 фВБ. В противоположность, кровотечение во время родов и в ранний послеродовый период происходит часто при типе 3 фВБ из-за несостоятельности любого физиологического повышения в плазменном уровне фВФ, и таким образом, заместительная терапия обычно требуется. Распространенность первичных (< 24 ч) и вторичных (> 24 ч) послеродовых кровотечений по оценкам должна быть между 13%-29% и 22%-29% соответственно. Однако, никакая надежная корреляция не была сообщена между активностью фВФ, уровнем ФVIII:C, BT в термине и риске кровотечения во время или после родов. Однако, некоторые авторы полагают, что уровни ФVIII:C - лучший показатель риска для кровотечения в течение родов и послеродового периода. Риск для кровотечения минимален, когда уровни ФVIII:C выше чем 40 Е dL -1, но он может быть значительным, когда они ниже чем 20 МЕ dL -1. Уровни ФVIII:C должны быть проверены за несколько дней перед рождением и также в течение 1-2 недель впоследствии, так как плазменные уровни могут падать быстро, и отсроченное кровотечение может произойти. В случае последнего, может быть необходимо применить DDAVP во время родов, особенно в случаях кесарева сечения и в течение 2-3 дней после того. Тщательный хирургический гемостаз наряду с эффективным утробным сокращением обычно компенсирует длительный BT [4]. Благоразумно дать профилактическое лечение в течение конечной стадии родов для предупреждения эпизиотомии, которая может быть связана с чрезмерным кровотечением; доза 40-80 МЕ кг -1 должна удовлетворить. Режимом лечения, подходящим для послеродовой профилактики, было бы 20-40 МЕ кг -1 концентрата ФVIII-фВФ один раз в день или через день сроком на 1-7 дней. Тромбоцитопения может развиться или стать ухудшенной у беременных пациентов с типом 2B фВБ, но неясно, усиливает ли низкое количество тромбоцитов риск значительного кровотечения. Лечение пациентов с allo-антителами к фВФ Allo-антитела анти-фВФ развиваются после многократных переливаний у 10%-15% пациентов с типом 3 фВБ [29]. Вливание концентратов фВФ в таких случаях может не только быть неэффективно, но может также вызывать после вливания анафилактическую реакцию из-за формирования иммунных комплексов, которые активизируют дополнительную систему. Эти реакции могут быть угрозой для жизни. Есть маленький опыт в управлении этих пациентов с агентами, другими чем концентраты ФVIII-фВФ, хотя плазменный обмен и плазменная иммуноадсорбция были испытаны. Большие дозы или рекомбинантный ФVIII, полностью лишенный фВФ, применяемые непрерывным внутривенным вливанием, как было сообщено, должны иметь некоторый успех, при этом не было последующей анафилактической реакции. Имеется также некоторый ограниченный клинический опыт по использованию рекомбинантного активизированного фактора VIIa для этих пациентов, который предполагает, что он может иметь некоторую пользу в контролировании кровотечения [4]. Рекомбинантный фВФ: предклиническое развитие Клиническая эффективность полученных из плазмы комплексных концентратов ФVIII-фВФ часто неудовлетворительна, потому что неумышленная протеолитическая деградация в течение производственного процесса вызывает недостаточный гемостатический эффект их наиболее активных высоко-молекулярных весовых мультимеров. Напротив, рекомбинантный фВФ (рфВФ), который в настоящее время получен при высокой выработке в клетках яичника китайского хомяка и секретирован в обусловленную питательную среду под брожением перфузии в 'безбелковой' питательной среде, имеет высоко-молекулярные весовые мультимеры очень высокой структурной целостности [30]. Функциональный анализ показал, что рфВФ вызывает RcoF-опосредованное скопление тромбоцитов, взаимодействие коллагена и закрепление ФVIII, и спайку тромбоцита-коллагена под напряжением. Вливание фВФ-дефицитным животным рфВФ корректировало концентрацию фВФ и уменьшало потерю крови, впоследствии стабилизируя эндогенный ФVIII, связанный с сокращением времени кровотечения. По сравнению с полученными из плазмы препаратами фВФ, рфВФ был найден, чтобы иметь длительный период полураспада, далее увеличивая его потенциальную ценность как терапевтического средства для лечения пациентов, страдающих от фВБ. Подтверждения Эта работа поддерживалась частично грантом #00-01/0951 (Фондо де Инвестигасион Санатории, FIS, Министерио де Санидад, Испания). Библиография 1 Sadler JE, Mannucci PM, Berntorp E и другие. Воздействие, диагноз и лечение болезни Виллебранда. Thromb Haemost 2000; 84: 160-74. 2 Batlle J, Torea J, Rendal E, Лоpez MF. Проблема диагностирования болезни Виллебранда. J Inter Med 1997; 242 (Suppl. 740): 121-8. 3 Sadler JE. Пересмотренная классификация болезни Виллебранда. Thromb Haemost 1994; 71: 520-5. 4 Mannucci P. Как я лечу пациентов с болезнью Виллебранда. 2001 Кровь; 97: 1915-9. 5 Mannucci PM. Гемостатические препараты. N Engl J Med 1998; 339: 245-53. 6 Batlle J, Lopez Fernandez MF, Berges C и другие. Протеолитическая деградация фактора Виллебранда после вливания DDAVP у обычных индивидуумов. 1987 Кровь; 70: 173-6. 7 Batlle J, Lopez Fernandez MF, Кампус М. и другие. Гетерогенность типа IIA болезни Виллебранда: Исследование с протеазными ингибиторами. 1986 Кровь; 68: 1207-12. 8 Lopez Fernandez MF, Бланко Lopez MJ, Castineira MP, Батлл J. Дальнейший признак для рецессивного наследования болезни Виллебранда с патологическим закреплением фактора Виллебранда к фактору VIII. Am J Hematol 1992; 40: 20-7. 9 Lopez Fernandez MF, Lopez Berges C, Мартин Бернал JA и другие. Тип IIB болезни Виллебранда, связанный со сложной тромбоцитопенической тромбоцитопатией. Am J Hematol 1988; 27: 291-8. 10 Rendal E, Penas N, Larrabeiti B и другие. Тип 2B болезни Виллебранда вследствие Val1316Met мутации. Гетерогенность в том же самом кровном родстве. 2001 Энн Хаематол; 80: 354-60. 11 Nolan B, Вит Б, Смит Й, O'Reily C, Fitzpatrick B, Smith OP. Терапевтические ограничения десмопрессина для детей и взрослых с наследственными нарушениями коагуляции. Br J 2000 Хаематол; 109: 865-9. 12 Bond L, Bevin D. Инфаркт миокарда у пациента с гемофилией А, леченного с DDAVP. N Engl J Med 1988; 318: 121. 13 Byrnes JJ, Larcada A, Moake JL. Тромбоз в следствие десмопрессина для уремического кровотечения. Am J Hematol 1988; 28: 63-5. 14 Evatt BL, Остин Х, Леон Г, Ruiz-Saez A, Bosch N. Гемофилийная терапия: оценка накопленного риска ВИЧ выделения криопреципитатом. Гемофилия 1999; 5: 295-300. 15 Aznar JA, Bonanad S, Montoro JM и другие. Влияние обработки methylene blue фотоинактивации на факторы коагуляции из свежей замороженной плазмы, криопреципитатов и криосупернатантов. Vox Sang 2000; 79: 156-60. 16 Keeling DM, Luddington R, Allain JP, Лаври AS, Williamson LM. Криопреципитат, приготовленный из плазмы, вирусно инактивированной методом детергента растворителя. Br J 1997 Хаематол; 96: 194-7. 17 Rodeghiero F, Castaman Г, Meyer D, Mannucci PM. Заместительная терапия с вирусно-инактивированными плазменными концентратами при болезни Виллебранда. Vox Sang 1992; 62: 193-9. 18 Dobrokovska A, Krzensk U, Chediak JR. Фармакокинетическая эффективность и безопасность Humate-P при болезни Виллебранда. Гемофилия 1998; 4: 33-9. 306 J. 19 Mazurier C, Romeuf C, Parquet-Gernez A, Goudemand М. In itro и in vo характеристика концентратов фактора VIII высокой чистоты, обработанных детергент-растворителем: признак его терапевтической эффективности при болезни Виллебранда. Eur J 1990 Хаематол; 75: 228-33. 20 Goudemand J, Negrier C, Ounnoughene O, Султан И. Клиническое управление пациентов с болезнью Виллебранда концентратом VHP фВФ: французский опыт. Гемофилия 1998; 4: 48-53. 21 Chang AC, Rick ME, Pierce LR, Weinstein MJ. Резюме симпозиума по потенции и дозировке концентратов фактора Виллебранда. Гемофилия 1998; 4: 1-6. 22 Mannucci PM, Tenconi PM, Castaman Г, Rodeghiero F. Сравнение четырех вирусно-инактивированных плазменных концентратов для лечения тяжелой формы болезни Виллебранда: пересекающееся рандомизированное испытание. 1992 Кровь; 79: 3130-7. 23 Favaloro EJ, Dean MI, Grispo L, Exner T, Koutts J. Болезнь Виллебранда: использование коллагенно закрепленной пробы обеспечивает потенциальное выздоровление в лабораторном контроле терапии десмопрессином (DDAVP). Am J Hema-tol 1994; 45: 205-11. 24 Castillo R, Monteagudo J, Escolar Г, Ordinas A, Magallon М., Мартин Виллар Й. Гемостатический эффект обычного тромбоцитного переливания пациентам с тяжелой формой болезни Виллебранда. 1991 Кровь; 77: 1901-5. 25 Zanon E, Vianello F, Casonato A, Girolami A. Раннее переливание концентратов фактора VIII/фактора Виллебранда кажется эффективным при лечении желудочно-кишечного кровотечения у больных с типом III болезни Виллебранда. Гемофилия 2001; 7: 500-3. 26 Bowers М., McNulty O, Mayne E. Octreotide в лечении желудочно-кишечного кровотечения, вызванного ангиодисплазией у двух пациентов с болезнью Виллебранда. Br J 2000 Хаематол; 108: 524-7. 27 Lak М., Peyvandi F, Mannucci PM. Клинические проявления и осложнения childbirthand заместительной терапии в 385 Иранских пациентах с типом 3 болезни Виллебранда. Br J 2000 Хаематол; 111: 1236-40. 28 Conti М., Mari D, Conti E, Muggiasca МЛ, Mannucci PM. Беременность у женщин с различными типами болезни Виллебранда. Obstet Gynecol 1986; 68: 282-5. 29 Mannucci PM, Federici AB. Антитела к фактору Виллебранда при болезни Виллебранда. В: Aledort LM, Hoyer LW, Reisner JM, Вит II GC, редакторы. Ингибиторы к Фактору Коагуляции в 1990-ых. Нью-Йорк: Plenum Пресс(печать), 1995: 87-92. 30 Plaimauer B, Schlokat U, Turecek PL и другие. Рекомбинантный фактор Виллебранда: Предклиническое развитие. 2001 Семина Тромба Хемоста; 27: 395-404. Корреспонденция: Доктор Джавиер Батлл, Сервисио де Хематология y Hemoterapia, Больница Тереза Херрера, Carretera del Pasaje s/n, 15006 Ла Coruna, Испания. Факс: +34 981 178144; электронная почта: jbatlle@canalejo.cesga.es Принятый 6 февраля 2002 Гемофилия (2002), 8, 301-307 (с) 2002 Blackwell Science Ltd ФВБ у женщин 2012-10-27 21:22 Симптомы кровотечения у женщин Для многих женщин с болезнью Виллебранда (фВБ), одним из первых признаков болезни является тяжелое кровотечение во время менструальных периодов. Этот тип кровотечения называется меноррагией. Женщины с фВБ также имеют особые беспокойства из-за серьезного кровотечения после родов или выкидыша, называемого постпартум-геморрагией. Любая женщина с фВБ, которая становится беременной, должна посетить специалиста по нарушению свертываемости крови для наблюдения и анализа. Меноррагия Длинные и тяжелые менструальные периоды могут быть болезненными и заставлять женщин пропускать работу, школу или другую деятельность. Интенсивное кровотечение может также вести к низким уровням железа. Поэтому ваш доктор может хотеть проверять вас время от времени на анемию. Некоторые симптомы тяжелой потери крови во время менструации: ∙ нужно использовать тампон и прокладку вместе ∙ нужно менять тампон/прокладку каждые 1/2 часа - 2 часа ∙ запятнание нижнего белья при использовании тампона/прокладки Лечение меноррагии Пилюли контроля рождаемости/Оральные контрацептивы Это более общее используемое лечение для меноррагии у женщин с фВБ. Однако, пилюля не действует на каждую и не должна считаться первостепенной терапией для всех женщин с фВБ. Также пилюля может вызвать проблемы, когда используется в течение длительного времени. Десмопрессин Инъекционная форма форма этого лекарства (DDAVP® [десмопрессин ацетат] инъекция, 4 мг/мл) обычно используется в больнице при серьезном кровотечении или чтобы подготовить пациентов к операции. Однако, при тяжелом кровотечении во время менструальных периодов и при носовых кровотечениях, легкий в использовании назальный спрей ( Stimate™ [десмопрессин ацетат] назальный спрей, 1.5 мг/мл) может быть использован некоторыми женщинами дома. В попытке предотвратить определенные побочные эффекты ваш доктор может рекомендовать, чтобы вы использовали этот продукт только один раз в день в течение первых нескольких дней вашего менструального периода. Побочные эффекты десмопрессин ацетата включают покраснение лица, головную боль и изменения в кровяном давлении. Он может также вызывать накопление избыточной жидкости в организме и дефицит sodium, важного минерала. Десмопрессин может также временно потерять свой эффект, когда множественные дозы приняты за короткий период времени. Пожалуйста, посетите полную предписывающую информацию для Stimate™. Агенты образования сгустка Эти лекарства также называются антифибринолитическими агентами, так как они помогают сгусткам крови оставаться на месте. Они могут помочь контролировать потерю менструальной крови у людей с нарушениями свертываемости крови. Агенты образования сгустка могут приниматься отдельно или в комбинации с другими типами лекарств. Хирургическое вмешательство В некоторых случаях, когда менструальное кровотечение очень тяжелое и не отвечает на лекарство, хирургическая операция может быть рекомендована. Один из видов хирургической операции, используемый для лечения тяжелого кровотечения, называется эндометриальной аблацией. Тепло, лазер или радиоволны применяются внутри матки, чтобы уменьшить кровотечение. Однако, имеется риск кровотечения от самой хирургической операции. Другая хирургическая операция, используемая для лечения меноррагии, называется гистеректомией. Это, когда матка удаляется, чтобы остановить кровотечение. К сожалению, после этой операции женщина больше не способна стать беременной или рожать детей. Очень важно, чтобы женщину протестировали на фВБ перед операцией. Возможно, что симптомы кровотечения, вызванные фВБ, могут лечиться лекарствами вместо хирургической операции. Послеродовая геморрагия Выкидыш или аборт могут вызвать серьезное кровотечение, даже если это случается на очень ранней стадии беременности. Женщины с фВБ, которые думают, что они могут иметь выкидыш или выбирают окончание беременности, должны посетить доктора неоткладывая. Во время беременности пациенты должны проверяться и осматриваться регулярно, но в большинстве случаев лечение может быть необходимо только после рождения ребенка. Во время беременности уровни протеина фВФ увеличиваются, пик - во время последних трех месяцев, затем стремительно падают после родов. Таким образом, после родов, кровотечение у женщины может стать проблемой. Около 20% женщин с фВБ имеют геморрагию в первые 24 часа после родов, и другие 20% - геморрагию после первых 24 часов. Лечение послеродовой геморрагии Десмопрессин Для контроля кровотечения может быть рекомендован Десмопрессин ацетат во время или после родов. Это лекарство обычно не дается раньше из-за того, что оно может иметь серьезные осложнения. Ваш доктор может также попросить Вас звонить регулярно из дома и сообщать о количестве кровотечения, так как возможно кровотечение с задержкой. Оно обычно случается после 4-5 дней, но может произойти до 35 дня после родов. Агенты образования сгустка/Пилюля Эти лекарства могут использоваться, когда имеется кровотечение после родов, которое останавливается и начинается или продолжается длительное время. Заместительная терапия Люди с типом 2 и типом 3 фВБ могут нуждаться в заместительной терапии концентратом фактора с начала работы. Эта терапия может продолжаться в течение недели после кесарева сечения или от 4 до 5 после после вагинальных родов. Кровотечение у женщин с фВБ должно пристально контролироваться в течение 5 недель после родов. Из-за того, что концентраты фактора сделаны из плазмы, риск передачи инфекционных агентов, включая вирусы, не может быть полностью устранен. Если у вас есть вопросы о фВБ или ее лечении, пожалуйста, обсудите их с вашим доктором. Гинекологические осложнения у женщин с нарушениями в свертывающей системе крови 2012-10-27 21:25 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЯМИ В СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЕ КРОВИ Рине Пейпер R.N., C.C.R.N. ВВЕДЕНИЕ Проблемы кровоточивости среди женщин часто не определяются и неверно диагностируются. Хотя они фактически являются общей проблемой, очень небольшая информация доступна относительно гинекологических нарушений для этой части населения. В этой статье я обеспечиваю некоторую информацию, которую я исследовала так же хорошо, как анекдотическую информацию для женщин, которые ищут ответы на постоянные проблемы. Многое из информации, которую я представляю относительно диагноза и лечения определенных проблем кровоточивости, было добыто от интервью, проводимых за последние восемь лет с женщинами со всего мира, имеющими нарушения в свертывающей системе крови. УПРОЩЕННЫЙ ОБЗОР ГЕМОСТАЗА Сжимание сосуда. Это - первый шаг в гемостазе (завершении кровотечения), где кровеносные сосуды сжимаются или сужаются в поврежденной области в попытке уменьшить поток крови (рис. 1). Публикации о фВБ. Гинекологические осложнения у женщин с нарушениями в свертывающей системе крови Рис.1 Сжимание сосуда Формирование тромба. Посредством серий химических реакций, тромбоциты устремляются в сторону повреждения, прилипают к стенке сосуда, и группируются или склеиваются друг с другом в попытке закупорить повреждение в стенке сосуда (Рис. 2). Много химических элементов и белков вовлекаются в этот процесс, но одним из самых важных является фактор фон Виллебранда (фВФ). фВФ является клееподобным белком, функции которого включают действия в качестве носителя и защитника для фактора VIII в кровотоке, помогающие прилипанию и скоплению тромбоцитов. (Количественный дефицит или качественный дефект этого белка приводят к болезни фон Виллебранда. ) Публикации о фВБ. Гинекологические осложнения у женщин с нарушениями в свертывающей системе крови Рис.2 Тромб Формирование фибринового сгустка. На этом шаге тромб, пронизанный похожим на сетку пластом, и известный как фибриновый сгусток (сгусток крови), формируеся через взаимодействие 12 плазменных свертывающих факторов, пронумерованных римскими цифрами от I до XIII (Рис. 3). Дефицит любого из этих белков может вызвать задержку или неполное формирование сгустка и последующее повторное кровотечение, так как тромб - это только временная пробка, которая требует укрепления фибриновым сгустком. Публикации о фВБ. Гинекологические осложнения у женщин с нарушениями в свертывающей системе крови Рис.3 Формирование фибринового сгустка НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЖЕНЩИН Нарушения свертываемости крови могут быть унаследованы или приобретены в течение жизни женщины. Приобретенные нарушения могут быть вызваны определенными типами медикаментов, лечения, вредными условиями и автоимунными отклонениями. Сосредоточимся на унаследованных нарушениях, на примере которых представим обзор более общих нарушений свертываемости крови у женщин. БОЛЕЗНЬ ФОН ВИЛЛЕБРАНДА Болезнь фон Виллебранда (фВБ) по статистике является одним из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов, обусловленных нарушениями в свертывающей системе крови. Точная численность не известна, однако, по предварительным подсчетам она составляет 1% населения. фВБ наблюдается повсемирно среди людей всех социально-экономических и этнических групп. Она является аутосомно наследуемым расстройством (означающим то, что наследуется и встречается в равной степени среди мужчин и женщин) (Рис. 4). фВБ классифицируется на три главных типа согласно тому, является ли дефект в Факторе фон Виллебранда (фВФ) количественным (количество) или качественным (качество или функция). Тип 1 фВБ включает дефицит фВФ. Тип 2 фВБ, у которого имеются четыре подтипа, включает качественный дефект фВФ (он не функционирует должным образом). Тип 3 включает почти или полное отсутствие фВФ. Большинство типов наследуются аутосомным доминантным способом. Тип 3 и 2N наследуются рецессивным способом. Важно знать, какой тип фВБ индивидуум имеет, потому что лечение различается среди определенных типов. Если имеется существенное уменьшение в фВФ, как отмечается в типе 3, или проблема с фВФ, связанном с фактором VIII, как отмечается в типе 2N, то также может быть найдено существенное уменьшение в уровнях фактора VIII. Иногда люди с фВБ типа 3 или 2N ошибочно диагностируются как имеющие гемофилию А из-за значительно сниженного фактора VIII. Чтобы предотвратить такой неверный диагноз, необходимо при оценке на присутствие расстройства коагуляции проверять уровени обоих факторов VIII и фВФ. Симптомы фВБ относятся к неспособности организма формировать тромб. Кровотечение является главным образом mucocutaneous (слизистая оболочка и кожа). Наиболее общие симптомы - легко появляющиеся синяки, частые или продолжительные носовые кровотечения, тяжелое или продолжительное менструальное кровотечение (меноррагия) и продолжительное кровотечение после ранения, хирургической операции, лечения зубов и родов. Может также происходить желудочно-кишечное кровотечение. Кровоизлияния в суставы при фВБ случаются намного реже, чем при гемофилии и обычно происходят у индивидуумов, которые также имеют низкий уровень фактора VIII. Рис.4 Наследование болезни фон Виллебранда Публикации о фВБ. Гинекологические осложнения у женщин с нарушениями в свертывающей системе крови female - женщина male - мужчина normal - нормально mild von Willebrand disease - легкая форма болезни фон Виллебранда severe von Willebrand disease - тяжёлая форма болезни фон Виллебранда Присутствие болезни фон Виллебранда (фВБ) определяется геном, переданным от родителя к ребенку. Аномальный ген в фВБ - одна из регулярных хромосом, не относящаяся к половым хромосомам (как при гемофилии) и, следовательно, фВБ случается с равной частотой и тяжестью у мужчин и женщин. Часто тщательное изучение семейной истории помогает доктору в диагностировании состояния. Изредка аномальный ген может появиться в первый раз у пациента, когда у обоих родителей отсутствует аномалия. Это называется новой "мутацией", и расстройство может быть затем передано последующим детям обычным способом. Специальное тестирование гена фактора фон Виллебранда (DNA) сейчас возможно для некоторых форм болезни фон Виллебранда. Иногда возможно проследить фВБ через несколько поколений. Рисунок выше демонстрирует обычный образец доминантного наследования. Хотя генетический дефект наследуется аутосомным способом, он не соответствует классическим образцам аутосомного доминанта или аутосомного рецессива. Легкая форма фВБ и некоторые из возможных форм болезни (тип 2 А или 2 В) появляются в соответствии с аутосомными доминантными образцами, но тяжелая форма фВБ (необнаруживаемые уровни фактора фон Виллебранда) наблюдается только тогда, когда два гена являются дефектными. Перепечатано с разрешения из статьи Понимание болезни фон Виллебранда, опубликованной Национальным Фондом Гемофилииu (США). ГЕМОФИЛИИ Поскольку образцы наследования обеих гемофилии А (дефицит фактора VIII) и гемофилии B (дефицит фактора IX) являются рецессивными связанными с полом, женщины редко имеют любой из этих расстройств. Обычно наблюдается, но недоопределяется кровоточивость, связанная с женщинами - передатчицами гемофилии А или B. Симптоматические носители с низкими уровнями фактора VIII или IX могут испытывать кровоточащие эпизоды точно так же как индивидуум с легкой формой гемофилии, когда сталкиваются с хирургической операцией или травмой. У женщин, однако, ежемесячный менструальный цикл может быть единственным событием, необходимым для определения симптомов. Аномально тяжелые или длинные менструальные периоды - общие жалобы среди носителей. Чрезмерное кровотечение, связанное с беременностью и родами, может также происходить в случаях, когда уровни фактора меньше чем 30%. Женщинам - носителям гемофилии, уровни которой относятся к категории "легкая форма гемофилии", необходимо лечение во время эпизодических кровотечений также, как мужчинам с легкой формой гемофилии. Клинически не имеется никакого различия. РАЗНООБРАЗНЫЕ РАССТРОЙСТВА Дефицит любого свёртывающего протеина плазмы может приводить к симптомам различной степени тяжести, так как могут происходить количественные и качественные нарушения тромбоцитов. Большинство нарушений тромбоцитов имеют симптомы, сходные с болезнью фон Виллебранда. Некоторые дефициты свёртывающего фактора причиняют немного проблем, если отсутствуют симптомы (например, дефицит фактора XII). Другие, такие как гипофибриногемия (дефицит фактора свертываемости крови фибриногена) особенно беспокоят. Многие наследуются аутосомно и затрагивают женщин и мужчин одинаково. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЯМИ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ МЕНОРРАГИЯ/МЕТРОРРАГИЯ Продолжительное и тяжелое менструальное кровотечение - наиболее общее геморрагическое осложнение, сообщенное женщинами с нарушениями свертываемости крови. Некоторые кровоточат чрезмерно во время менструального цикла (называется меноррагия); другие кровоточат прямо по менструальному циклу (метроррагия). Матка очень сосудистый орган и способна к потере очень много крови в короткий период времени. При продолжительном кровотечении может случиться железодефицитная анемия. Терапевтические вмешательства, такие как расширение и curettage (D*C), обычно только ухудшат эту проблему, так как чистка поверхности матки разрушает все тромбы или фибриновые сгустки, которые могут быть в этом месте, оставляя сырую поверхность матки, и делает затруднительным начало гемостаза. ДИСМЕНОРРЕЯ & БОЛЬ В СЕРЕДИНЕ ЦИКЛА Другая общая жалоба женщин с нарушением свертываемости крови - боль во время менструальных периодов и боль в середине цикла. Причина может быть только вероятная, так как никакие научные данные не существуют. Некоторые женщины могут иметь боль из-за явного объема кровотечения и незаконченных сгустков, формирующихся в матке. Другие сообщают о тазовой и обобщенной брюшной боли, когда они имеют одновременно эндометриоз. Эндометриоз - аномальное состояние, при котором рост эндометриальной ткани происходит в животе вне матки. Когда у любой женщины идет менструация, эндометриальная ткань - где бы она ни находилась в теле - будет кровоточить. Если женщина имеет дефект свертываемости крови и эндометриоз, ткань вне матки может чрезмерно кровоточить, вызывая перитонеальное раздражение (раздражение брюшной стенки и поверхности) и боль. Я говорила с женщинами, которые чрезмерно кровоточат при овуляции и испытывают очень сильную тазовую боль. Когда яйцеклетка вырывается из яичника, крошечное количество кровотечения, которое происходит у нормальных женщин, может быть очень увеличено у женщины с нарушением свертываемости крови. Однажды я встретила женщину с фВБ типа 3, которая кровоточила так чрезмерно во время овуляции, что она принимала оральные контрацептивы для жизни, чтобы запретить овуляцию. Имеются наиболее вероятные причины многих случаев тазовой и брюшной боли в течение менструального цикла, о которой сообщили эти женщины. ЗАЧАТИЕ/ПРОБЛЕМЫ ОПЛОДОТВОРЕНИЯ Много женщин с нарушениями свертываемости крови находятся на пилюлях ограничения рождаемости или другой гормональной терапии. Разумеется, это влияет на способность женщины к зачатию. Долговременное воздействие такой продолжительной гормональной терапии на зачатие неизвестно. Некоторые женщины сообщают о чрезмерном кровотечении при половом сношении, которое может также вызвать трудность в зачатии. Также не известно, действует ли как-то дефицит фВФ на способность оплодотворенного эмбриона внедриться в матку; это в свою очередь могло бы повлиять на зачатие и способность выносить зародыш в срок. Неправдоподобным кажется то, что имеется более высокая вероятность выкидыша у женщин с фВБ, чем у общего населения. Это может просто быть из-за того, что когда спонтанный аборт происходит, его сопровождающее чрезмерное кровотечение требует медицинское обслуживание, при котором диагноз подтверждается, тогда как в общей численности у многих женщин спонтанно прерывается беременность в ранней стадии, и они не знают об этом. Кровотечение, которое следует за спонтанным абортом, может быть серьезным, так как уровни многих плазменных белков свертывания, которые становятся выше во время беременности, резко снижаются после потери плода. Кровотечение после родов может быть проблемой для женщин с нарушениями свертываемости крови. В зависимости от нарушения некоторые могут иметь небольшую проблему или ее отсутствие, потому что гормоны, которые повышаются с беременностью, вызывают увеличение уровня белка свертывания крови. Это особенно верно для фактора VIII и фВФ. Однако, хотя может и не быть немедленных проблем после родов, постpartum кровоизлияние может происходить днями позже, так как уровни гормонов и уровни фактора начинают понижаться. Имеется более высокая вероятность первичного (немедленного) и вторичного (отсроченного) постpartum кровоизлияния у женщин с фВБ. У женщин, которые кормят грудью, уровни гормонов останутся выше, однако, не известно, дает ли это какую-либо защиту от постpartum кровотечения. Беременность не дает никакую защиту женщинам с фВБ типа 2, так как увеличения гормона и увеличения фВФ не изменяют основную функциональную неполноценность фВФ. Уровни фактора IX во время беременности не повышаются. ДИАГНОСТИРОВАНИЕ УНАСЛЕДОВАННОГО НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ Для врачей, которые не являются специалистами по гематологии, включая акушеров - гинекологов и семейных практикующих врачей, установление диагноза нарушения свертываемости крови может быть, в лучшем случае, трудным. Наиболее первичные обслуживающие врачи опираются на тесты крови PT и PTT и в меньшей степени на lvy Время Кровотечения для диагноза нарушения свертываемости крови. Проблема при этом состоит в том, что наиболее общее нарушение свертываемости крови у женщин с фВБ не может быть диагностировано ни одним из этих тестов. При фВБ тест PT всегда нормальный, а тест PTT только изредка продленный. Продленный тест PT будет явным, когда есть проблема с факторами X, VII, V, II, I, или когда пациент имеет некоторый вид болезни печени. Тест PTT будет продолжительным, если только пациент имеет дефицит фактора XII, XI, X, IX, VIII, V, II, или I. Тест PTT только иногда продлевается в фВБ и только, если уровень фактора VIII - ниже 40 %. Для пациентов с качественным Типом 2 фВБ (кроме 2N) PTT будет обычно нормален. Lvy Время Кровотечения (BT) , если оно заказано, может быть нормально или продолжительно. BT - не очень точный тест, его результаты не являются легко воспроизводимыми, и это вызвано техническими проблемами. Это поверхностный тест для оценки функции тромбоцитов, и на него могут воздействовать многие факторы, такие как холод и дрожание. Тест на фВБ должен включать испытание Со-фактора Ристоцетина, которое оценивает функцию фВФ, Антигена фВФ, и которое измеряет уровень фВФ и уровень фактора VIII. Много клиницистов также выполняют тесты для оценки связывающей способности коллагена фВФ. Дополнительные тесты, такие как анализ мультимера фВФ, чтобы исследовать структуру белка, особенно полезны при фВБ типа 2, включающем различные подтипы. Для диагностирования фВБ не имеется единого совершенного теста. Лабораторная оценка для фВБ - часто нормальная или неокончательная и может требовать повторного тестирования для подтверждения. Люди с фВБ могут иметь циклические изменения в своих уровнях, затрудняющие диагноз, особенно при легких формах заболевания. Выбор времени тестирования является важным. Лучше тестировать женщин во время менструального цикла, когда уровни гормонов и, следовательно, уровни факторов являются самыми низкими. При выполнении теста на коагуляцию важно устранить любые влияния окружающей среды или лечения, которые могут помешать точности тестирования. Гормональная терапия, такая как оральные контрацептивы, из-за их стимулирующего эффекта на уровни фВФ и фактора VIII, должна быть остановлена до тестирования. Использование некоторого рецепта и сверх противоположных лекарств, которые вмешиваются в функциию тромбоцитов, должно также быть остановлено. Они включают аспирин и большинство не стероидальных противовоспалительных лекарств (NSAID), таких как ibuprofen, sodium naproxen, Motrin, Advil и Aleve. Из-за многих вещей, которые могут повлиять на точность тестирования, и нормальных изменений, которые могут происходить в уровнях факторов, необходимо повторить тестирование у женщин с нормальными лабораторными результатами, но с историей, предполагающей нарушение свертываемости крови. Также полезно направлять женщин к гематологам, которые являются экспертами в оценке и управлении расстройств коагуляции. Эти гематологи обычно связаны с Центрами Лечения Гемофилии (ЦЛГ), которые находятся повсюду в США и во всем мире. Специализированные тесты, требующиеся для установления диагноза расстройства коагуляции, обычно требуют использования специализированного оборудования, реактивов и техников. Лабораторные ошибки во время оценки расстройства коагуляциии являются обычными среди неспециализированных лабораторий. Очень немногие из сотен женщин, с которыми я говорила, были диагностированы без большого количества повторных тестов. Это - огромная трата времени и денег. Центры Лечения Гемофилии наиболее хорошо оборудованы, чтобы выполнить эти оценки. ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ Терапии, описанные ниже, были сообщены как успешные женщинами, у которых я взяла интервью. Этот список, как предполагается, не является полным. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить соответствующее лечение в вашей ситуации. Гормональная терапия. Оральные контрацептивы (ОК) являются очень эффективными в подъеме уровня свертывающих факторов-II, VIII и фВФ. По этой причине они особенно полезны в управлении тяжелыми менструальными периодами, также как и другим кровотечением у женщин. Женщины часто сообщают, что в течение недели, когда у них менструация и они не принимают пилюли, у них также увеличиваются синяки и носовые кровотечения, которые быстро уменьшаются, как только контрацептивы начаты снова. Для симптоматических носителей гемофилии (фактор VIII) ОКы могут быть единственной требуемой терапией. Для женщин с качественными дефектами фВФ эффективность ОКов уменьшается, так как гормоны поднимают уровень фВФ, но не исправляют присущий структурный дефект. Для этих женщин ОКы будут, возможно, полезны в оказании помощи при регулировании их менструальных периодов и уменьшении количества кровотечения, но другие терапии могут также быть необходимы. Для кровотечения, которое не отзывчиво на ОКы, использование чистых прогестатиональных препаратов, таких как Norlutate и Provera, может быть очень полезно, потому что они вызывают утолщение утробной поверхности (secretory myometrium) и останавливают кровотечение. Вопрос здесь состоит в том, как долго вы можете запрещать менструацию? Некоторые практикующие врачи предпочитают использование инъекций прогестатиональных препаратов, b *(e как Depo-Provera, хотя результаты, сообщенные женщинами, различны. Инъекционные препараты не являются предпочтительными по ряду причин: (1) они требуют внутримышечного введения, которое не советуется людям с нарушением свертываемости крови; (2) если имеются побочные эффекты: однажды примененный препарат находится в организме в течение нескольких месяцев, тогда как для оральных препаратов - срок наполовину короче; (3) дозировка может контролироваться лучше при оральном применении. При остром угрожающем жизни кровотечении может быть эффективным использование внутривенных conjugated эстрогенов (Premarin). Десмопрессин Ацетат. Это лекарство доступно в форме инъекции для внутривенного или подкожного введения (DDAVP инъекция) и интраназальной форме (Stimate спрей для носа). Оно химически родственно гормону антидиуретик (васопрессин). При применении DDAVP вызывает внезапное повышение плазменных уровней фактора VIII и фВФ в кровообращении, стимулируя освобождение этих белков с поверхности кровеносных сосудов. Это очень эффективно в управлении кровотечением для женщин с типом 1 фВБ и женщин с дефицитом фактора VIII, также как и для симптоматических носителей гемофилии А. Оно менее полезно для типа 2 фВБ, потому что оно не исправляет молекулярный дефект фВФ. Оно не имеет никакого значения при типе 3 фВБ, где фактически не вырабатывается никакого фВФ, и оно не должно использоваться при типе 2B из-за чрезмерного сцепления тромбоцитов и причинения в последующем тромбоцитопении. (Тромбоцитопения - нарушение свертываемости крови, характеризующееся отмеченным уменьшением количества тромбоцитов. ) К сожалению, DDAVP не имеет никакого значения для женщин, которые являются симптоматическими носителями гемофилии B, потому что оно не имеет никакого воздействия на фактор IX. При предписании высокопотенциального носового спрея, Stimate, врачам нужно указать "не заменять", так как имеется менее концентрированная формула интраназального десмопрессина, называемая носовым спреем DDAVP, доступная для лечения ночного энуреза (ночного недержания). Этот менее концентрированный носовой спрей является неадекватеным для лечения нарушений свертываемости крови. Продукты плазмы. Для женщин с кровотечением, которое не отзывчиво к десмопрессину или агрессивной гормональной терапии, становится необходимой замена недостающего или дефектного белка свертывания. Сегодня с появлением более безопасных, вирусно инактивированных, лиофилизированных плазменных продуктов (концентратов фактора), применение продуктов крови от случайных доноров, таких как криопреципитат или свежезамороженная плазма, является недопустимым. Медицинским и Научным Консультативным Советом Национального Фонда Гемофилии рекомендовано не использовать продукты от случайных доноров, если другие вирусно уменьшенные продукты имеются в наличии. В США и в других местах имеются вирусно безопасные и гемостатически эффективные продукты, доступные для лечения кровотечения, связанного с дефицитами или дефектами факторов II, VII, VIII, IX, X и фВФ. В США два наиболее широко используемых продукта для фВБ - Humate-P (Haemate-P где-нибудь еще в мире) и Alphanate SD. Эти оба концентрата содержат фактор VIII и фон Виллебранд фактор. Очищенные моноклонально от антител или рекомбинантно произведенные концентраты фактора VIII не должны использоваться для фВБ, потому что они не содержат фВФ. Антифибринолитики. Лекарственные препараты, такие как Amicar и Cyklokapron могут быть значимы в управлении тяжелым менструальным кровотечением, а также кровотечением из слизистой оболочки носа или рта. Эти лекарства не формируют сгусток, они просто держат сгусток, как только он сформировался, на месте более длительно, блокируя ферменты, ответственные за фибринолиз (естественный процесс распада сгустка, как только он сформирован). Эти лекарства не должны использоваться при кровотечении в сустав или кровотечении из почки. Болеутоляющие препараты NSAID. Большинство нестероидальных противовоспалительных лекарств имеет свойства, которые вызывают дисфункцию тромбоцитов. Они взаимодействуют с прилипанием и возможностью объединения тромбоцитов (то есть, тромбоциты становятся неспособными придерживаться вместе, чтобы помогать формировать тромб). Существуют данные, показывающие, что два противовоспалительных лекарства choline-magnesiumtrisalicylate (Trilisate) и salsalate (Disalcid) не взаимодействуют с функцией тромбоцитов, и поэтому могут быть выбраны для использования людьми с проблемами свертываемости крови. Эти лекарства часто полезны в управлении болью, связанной с овуляцией и менструацией. Сообщается, что более новый класс препаратов NSAID, называемых ингибиторами Cox-2 (Celebrex, Vioxx), не вызывает дисфункцию тромбоцитов и может быть значимым для людей с нарушениями свертываемости крови. ВЫБОР ХИРУРГИИ Endometrial Ablation. Для женщин, которые не отвечают на другие выбора, для предотвращения менструации может быть выбором разрушение утробной поверхности, хотя это оставит женщину бесплодной. Это кажется безопасной альтернативой гистеректомии, принимая во внимание трудности, с которыми сталкивается женщина с нарушением свертываемости во время гистеректомии. В литературе имеются научные данные, поддерживающие безопасность и эффективность этой процедуры для женщин с разнообразными нарушениями свертываемости крови. Гистеректомия. Для некоторых женщин, которые являются или минимально отзывчивыми, или полностью безразличными к другим терапиям, гистеректомия может быть единственным жизнеспособным выбором. Вагинальные или брюшные гистеректомии были благополучно выполнены на женщинах с нарушениями свертываемости крови после адекватного и соответствующего охвата концентратами фактора. Лапороскопия. Для женщин, обеспокоенных тазовой болью из-за эндометриоза (кровотечение из эндометриальной ткани, которая растет вне матки), может быть полезным удаление миграционной ткани используя лапороскопическую технику. При этой процедуре два очень маленьких надреза делаются в брюшной стенке. Освещенная трубка направляет хирурга через один разрез, в то время как ткань удаляется через второй разрез. Расширение и Curettage (D*C) . D*C процедура делает необходимым открытие cervix и очистку эндометрия или поверхности матки. Использование D*C с целью уменьшения количества кровотечения может быть не эффективно для женщин с нарушением свертываемости крови, так как оно удаляет любые существующие тромбы и фибриновые сгустки из матки. Если D*C не выполняется для диагностических целей, это, вероятно, не будет полезным и может даже быть вредно. Уфоректомия. Уфоректомия или удаление яичников может быть выбором для женщин, обеспокоенных овуляторным кровотечением, которые не отзывчивы на гормональную терапию или имеют проблемы с побочными эффектами гормональной терапии. Однако, эта процедура не только оставит женщину бесплодной, но будет также стимулировать менопаузу. Необходимо, чтобы женщины, рассматривающие любой из этих выборов, полностью поняли риски, выгоды и альтернативы прежде, чем дали согласие. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Я надеюсь, что эта статья будет полезной для женщин и их практикующих врачей, поскольку они ищут ответы на некоторые из проблем, с которыми сталкиваются женщины с нарушениями свертываемости крови. Я также надеюсь, что статья поднимает много вопросов, на которые медицинское и научное сообщество будет пытаться отвечать. Пришло время, чтобы направить ресурсы на решение этих проблем. БЛАГОДАРНОСТИ Большое спасибо Салли Круддер, RN, и Индире Варер, MD, за редактирование этой статьи. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА "Females Bleed Too." HANDI Quarterly (Fall 1993). "Symptomatic Carriers." HANDI Quarterly (Fall 1994). Medical and Scientific Advisory Council "Recommendations Regarding Women With Bleeding Disorders." Medical Advisory #303 (1997), National Hemophilia Foundation. Medical and Scientific Advisory Council "Treatment of von Willebrand Disease." Medical Advisory #314 (1998), National Hemophilia Foundation Bottini, E., et al. "Prevention of Hemoperitoneum during Ovulation by Oral Contraceptives in Women with Type III von Willebrand Disease and Afibrinogenemia. Case Reports." Haemoatologica 76 (1991): 431-33. Brenner, PF, Ed., "Management of Bleeding Disorders in Women, The Role of the Obstetrician/Gynecologist." American Journal of Obstetrics and Gynecology. (1996): Suppl. 175 (3) Part 2. 761-792. Bunschoten, E. P., et al. "Bleeding Symptoms in Carriers of Hemophilia A and B." Thrombosis and Hemostasis (Germany) 59, no. 3 (1988): 349-352. Caldwell, David, et. al. "Hereditary Coagulopothies in Pregnancy." Clinical Obstetrics and Gynecology 28, no. 1 (March 1985). Conti, M., et al. "Pregnancy in Women with Different Types of von Willebrand Disease." Obstetrics and Gynecology 68 (1986): 282. Cohen, S., et al. "Epidural Analgesia for Labor and Delivery in a Patient with von Willebrand Disease." Regional Anesthesia 14 (1989): 95-97. Ewenstein, B. "von Willebrand's Disease." Annual Reviews in Medicine 48 (1997): 525-42 Kouides, P "Females with von Willebrand disease: 72 years as the silent majority." Haemophilia 4 (1998): 665-676 Lee, C.A. "Women and von Willebrand disease." Haemophilia 5 (1999): Suppl. 2. 38-45 Murray E. and Lilicrap, D. "von Willebrand Disease: Pathogenesis, Classification, and Management." Transfusion Medicine Reviews Vol. X, no 2 (1996): 93-110 Paper, R., Baker J and Larson K. "Women Can Have Bleeding Disorders." Slide presentation. National Hemophilia Foundation. 1999 Robertson, L. E., et al. "Hereditary Factor VII Deficiency in Pregnancy: Peripartum Treatment with Factor VII Concentrate." American Journal of Hematology 40 (1992): 3841. Scott, J. P., and R. Montgomery. "Therapy of von Willebrand Disease." Seminars in Thrombosis and Hemostasis 19, no. 1 (1993). Vosburgh, E. "Rational Intervention in von Willebrand Disease." Hospital Practice (March 1993). Различие между гемофилией и болезнью фон Виллебранда 2012-10-27 21:25 Из книги "A Guide to Living With von Willebrand Disease" ("Руководство как жить с болезнью фон Виллебранда"), авторы Renee Paper, RN и Laureen A.Kelley The Difference Between Hemophilia and von Willebrand Disease (Различие между гемофилией и болезнью фон Виллебранда) Обе болезни - гемофилия и болезнь фон Виллебранда (ФВБ) являются нарушениями свертываемости крови. Обе включают длительное кровотечение и в некоторых случаях лечатся подобным образом. Хотя ФВБ является более частым нарушением свертываемости крови чем гемофилия, она не так хорошо понята или широко изучена. Имеется несколько возможных причин для этого. Во-первых, симптомы ФВБ являются не такими драматическими или очевидными как симптомы гемофилии. Во-вторых, симптомы ФВБ значительно различаются. Многие из симптомов, такие как меноррагия (тяжелое менструальное кровотечение) - часто не замечаются или не диагностируются. В-третьих, не было случаев ФВБ, находящихся в центре внимания, таких как случаи "королевской болезни" гемофилии, которые касались королевы Виктории и ее потомков. Наконец, мало было известно о структуре, генетике или поведении ФВБ до конца 20-го столетия. Провайдеры здравоохранения и народ могут путать ФВБ с гемофилией. Однако они являются отличающимися нарушениями, включающими различные протеины, различные дефекты в процессе образования сгустка крови, различные способы наследования, различные симптомы и, что наиболее важно, различные лечения. Человек имеет гемофилию, когда один из факторов свертываемости отсутствует. Гемофилия А - недостаток свертывающего фактора VIII, и гемофилия Б - недостаток свертывающего фактора IX. При гемофилии фибриновый сгусток не формируется эффективно. Имеется достаточное количество тромбоцитов и адекватное количество фактора фон Виллебранда (ФВФ), чтобы сформировать тромб. Но без фибринового сгустка для укрепления тромб распадается, и кровотечение продолжается. Человек имеет ФВБ, когда у него или недостаточно ФВФ, или достаточно, но он не функционирует правильно. Без достаточного ФВФ очень немногие тромбоциты прилипают к поврежденной стенке кровеносного сосуда или к другим тромбоцитам. Если тромбоциты не могут слипнуться вместе, адекватный тромб не сформируется. Без тромба для блокировки дырки в сосуде кровотечение будет продолжаться. В конце концов тело будет формировать фибриновый сгусток, даже если вначале не был сформирован плотный тромб. Это может быть достаточным, чтобы остановить кровотечение, однако, это не будет так стабильно как сгусток, сформированный в правильной последовательности. Имеется причина, почему два нарушения иногда путаются. В добавление к роли ФВФ как тромбоцитного клея, он служит как стабилизатор и носитель для фактора VIII, отсутствующего фактора свертываемости при гемофилии А. ФВФ помогает защитить фактор VIII и транспортировать его по телу, особенно к стороне повреждения. В этом случае он действует как "телохранитель" и "персональный шофер" для фактора VIII. Если человек имеет ФВБ, анализ может обнаружить низкие уровни фактора VIII в добавление к низким уровням ФВФ. Этот дефицит фактора VIII выглядит как гемофилия. Однако, этот дефицит фактора VIII в действительности вызван фактом того, что имеется недостаточно ФВФ, чтобы стабилизировать и транспортировать фактор VIII. Без достаточного ФВФ для защиты его, фактор VIII может быть разрушен, приводя к снижению его уровней. В одном из редких подтипов ФВБ ФВФ не связывается правильно с фактором VIII. Это может также явиться причиной ненормально низких уровней фактора VIII. Из-за этих вариаций важно проверить уровни обоих протеинов (ФВФ и фактора VIII) при выполнении анализа на ФВБ. Были случаи, сообщенные людьми, обычно мужчинами, при которых они были неправильно диагностированными гемофилией А вместо ФВБ из-за анализов, обнаруживающих низкие уровни фактора VIII. Это явление - низкие уровни ФВФ, приводящие к низким уровням фактора VIII - также объясняет, почему некоторые люди с ФВБ имеют некоторые из симптомов гемофилии, такие как кровотечение в сустав и мышцу, в добавление к кровотечению из слизистых оболочек при ФВБ. Помните, что гемофилия А и ФВБ - определенные генетические нарушения, но обе они - нарушения свертываемости крови и иногда имеют общий дефицит обычного протеина, фактора VIII. Сохраняйте положительный настрой 2012-10-27 21:26 Из книги "A Guide to Living With von Willebrand Disease" ("Руководство как жить с болезнью фон Виллебранда"), авторы Renee Paper, RN и Laureen A.Kelley Keep a Positive Attitude (Сохраняйте положительный настрой) Много людей находят успокоение и силу от разделения своих переживаний. Это напоминает нам, что мы не одиноки в нашей борьбе. Здесь имеются некоторые предложения и советы, собранные от пациентов и родителей пациентов, живущих с ФВБ. Они поделились первичными знаниями, которые они получили из своего собственного опыта. Советы от других семей с болезнью фон Виллебранда Для жизни с болезнью фон Виллебранда ∙ Живите с ней! Не изолируйте себя. ∙ Помните, что вопреки ФВБ, вы - нормальный человек с теми же результатами как другие люди. ∙ Знайте нарушение. Умейте обучить других, кто может быть в неведении о ФВБ. ∙ Присоединитесь к местной организации людей с пониженной свёртываемостью крови, чтобы встретиться с другими людьми с ФВБ. ∙ Достигайте своих личных целей. Думайте позитивно! ∙ Оставайтесь активными, сознательными и обновлёнными. ∙ Самообразовывайтесь о ФВБ. ∙ Помните, что ФВБ лечится. ∙ Старайтесь не винить ФВБ во всём, что не так получается. ∙ Не позволяйте ФВБ управлять вашей жизнью; управляйте ФВБ! ∙ Найдите хороших докторов. ∙ Не будьте одержимы ФВБ; она не должна определять вас или вашу семью. ∙ Сосредоточивайтесь на том, что вы можете делать, а не на том, что не можете делать. По уходу за ребёнком с болезнью Виллебранда ∙ Расскажите тем, кто ухаживает за вашим ребёнком, что он или она имеют фВБ. ∙ Не изменяйте занятия вашего ребёнка на место, где ваш ребёнок не может быть ребёнком. ∙ Не паникуйте, когда у вашего ребёнка кровотечение; вы можете позаботиться об этом быстро и эффективно. ∙ Никогда не говорите "нет". Вместо этого научите вашего ребёнка, как взвесить возможные последствия решения. ∙ Убедитесь в том, что ваш ребёнок получает достаточное количество упражнений. ∙ Не ропщите попусту на судьбу, любите своего ребёнка и поощряйте любознательность. ∙ Общайтесь открыто с вашим супругом (ой), семьёй и детьми. ∙ Позволяйте вашему ребёнку участвовать в обсуждениях, которые касаются его. Это даёт ему чувство контроля. ∙ Оставайтесь с ребёнком во время вливания. Держите его руку; разговаривайте с ним; доставьте ему немного удовольствия. ∙ Нет ничего "неправильного" с вашим ребёнком - он или она имеют только дополнительный вызов для медицинского обслуживания. ∙ Будьте терпеливыми, добрыми и понимающими с вашим ребёнком. ∙ Обращайтесь с ребёнком фВБ так, как вы бы обращались с любым другим ребёнком. ∙ Прислушивайтесь к вашему ребёнку. ∙ Избегайте ярлыка "кровоточащий". ∙ Поощряйте вашего ребёнка подходить к вам каждый раз с вопросами и делами. ∙ Не сводите к минимуму или не делайте отрицательными чувства вашего ребёнка. О том, что вы хотели бы, чтобы другие знали ∙ Успокойтесь! Мой ребёнок может почувствовать ваш страх. ∙ Не жалейте моего ребёнка. Я не хочу, чтобы он почувствовал жалость к себе. ∙ Не сообщайте о расстройстве кому-то без предварительного разговора со мной. ∙ Это - серьёзное расстройство, хотя это может так не казаться со стороны. Мой ребёнок не "вырастет из него". ∙ Обращайтесь с моим ребёнком как с любым другим ребёнком. ∙ Не горячитесь, что будут ушибы или кровотечения. Остальные получат намёк от ваших реакций. ∙ Это не заразная болезнь. По управлению и лечению фВБ ∙ Имейте план для крайней необходимости и не сомневайтесь, что весь медицинский персонал осознаёт её. ∙ Будьте осторожны, имейте лекарство с собой и принимайте его как предписано. ∙ В случае ранения остановите активность и используйте лёд немедленно. ∙ Не используйте аспирин или нестероидальные противовоспалительные лекарства (NSAIDs) без согласия вашего гематолога. ∙ Носите идентификационный код срочной помощи MedicAlert®. ∙ Если вы не удовлетворены вашим медицинским обслуживанием, найдите кого-то ещё. По хорошему эмоциональному самочувствию ∙ Обсуждайте ваши чувства с родителями, работниками здравоохранения, друзьями или вашим супругом (ой) или партнёром. ∙ Помните, что вы имеете некоторые ограничения. Не негодуйте на себя за это. ∙ Постарайтесь иметь положительный настрой. ∙ Старайтесь оставаться спокойными. ∙ Помните, что вы не одиноки. Другие тоже имеют ФВБ. ∙ Не бойтесь искать совета. ∙ Вера важна для хорошего физического и эмоционального самочувствия. ∙ Помните то, что вы имеете ФВБ, не является вашим недостатком; вы можете жить с ней. Временами жизнь с ФВБ может казаться непрерывной борьбой. Легко почувствовать себя подавленным или беспомощным, но не сдавайтесь! Вы можете иметь ФВБ, но вы не должны быть преследуемы ею. Задавая вопросы, узнавая, переговариваясь, вы можете оставаться спокойными. Когда обстоятельства коснутся, возможно, вам придётся бороться с медицинскими или страховыми учреждениями, но вы не должны бояться бороться за свои права. Не соглашайтесь на меньшее, чем то, что вы хотите или заслуживаете. Это - ваша жизнь. Это - жизнь вашего ребёнка. Вы можете изменить её в лучшую сторону. Возьмите на себя ответственность за охрану своего здоровья посредством самообразования. Изучите возможные варианты, ищите альтернативы и применяйте искусство преодоления. Сегодня также имеется много ресурсов для людей с ФВБ. Воспользуйтесь ими. Оставаясь информированными, вы можете преодолеть почти любое испытание, которое преподнесёт ФВБ. Болезнь Виллебранда: все еще интригующее нарушение в эру молекулярной медицины 2012-10-27 21:27 Haemophilia (2002), 8, 292-300 © 2002 Blackwell Science Ltd von Willebrand disease: still an intriguing disorder in the era of molecular medicine (Болезнь Виллебранда: все еще интригующее нарушение в эру молекулярной медицины) F. RODEGHIERO Отделение гематологии, Центр гемофилии и тромбоза, больница Сан Bortolo, Vicenza, Италия Резюме. Болезнь Виллебранда (фВБ) - отдельное очаговое нарушение, следующее из дефицита фактора Виллебранда (фВФ): мультимерного мультифункционального белка, вовлеченного в спайку тромбоцита и единство тромбоцита-тромбоциту в высоко напряженных сосудах, и в защиту от протеолиза и направление циркулирующего фактора VIII (ФVIII) к поврежденному месту. фВБ - наиболее частое кровоточащее нарушение, с оцененной распространенностью в общем населении 1 %. Почти все эти случаи представлены частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда (фВФ) (тип 1 фВБ). Тип 1 передается как аутосомно доминирующая черта с чрезвычайно переменной пенетрантностью и экспрессивностью. Согласованное число распространенности случаев со значительными кровоточащими симптомами, требующими некоторую форму лечения, - приблизительно 100 случаев из миллиона. Среди этих случаев, больше чем 70-80 % представлены типом 1 и отвечают на воздействие deamino-D-arginine вазопрессином (DDAVP; десмопрессин). Остальные случаи представлены типом 2 фВБ (качественный), некоторые из которых требуют заместительного лечения. Только 3-5 случаев из миллиона являются результатом полного дефицита фВФ в плазме и тромбоцитах из-за рецессивного наследования двух дефектных alleles. Эти случаи могут иметь тяжелые кровоточащие эпизоды и могут требовать частого заместительного лечения. Молекулярное основание типа 2 (missense мутация в функциональных областях подгруппы фВФ) и типа 3 (отсутствие или большое удаление) весьма хорошо понято. Напротив, молекулярное основание для большинства случаев типа 1 остается в значительной степени неизвестным, и много генетических факторов (например, группа крови ABO) и факторы окружающей среды или косвенные факторы (например, возраст, стресс, лекарства, беременность и воспаление) добавлены к генетическому фону, определенному геном фВФ, чтобы произвести непрерывный спектр от нормального до умеренного для случаев типа 1. Чрезвычайно трудно сделать ясное различие между случаями умеренного типа 1 и нормальными людьми из-за широкого 'нормального' диапазона лабораторных измерений (например, длина времени кровотечения, и уровни фВФ и ФVIII) и симптомов кровотечения. Молекулярное тестирование бесполезно в этой ситуации, и только хорошее собирание анамнеза и повторное лабораторное тестирование измерений, связанных с фВФ, в propositus, и его/ее члены семейства могут помочь в клиническом диагнозе, хотя неточно. Эта трудная задача - главная цель этого обзора, который нацелен на приведение в готовность врача к сбалансированному подходу, который должен учесть оба момента: и риск недо - и переоценного диагноза этого частого нарушения и неизбежной продукции множества ложно положительных и ложных отрицательных случаев. Ключевые слова: нарушения свертываемости крови, болезнь Виллебранда, фактор Виллебранда. Введение С проектом человеческого генома почти заканчивают, мы вошли в постгеномную эру, с возможностью клонирующихся генов (включая таковые из системы свертывания), чтобы понять как функция белков основана на их структуре. Есть даже возможность введения определенных модификаций в некоторые белковые функции. Этот прогресс уже принес выгоды для пациентов с гемостатическими или тромботическими нарушениями, в терминах новых диагностических и терапевтических вмешательств, включая трансплантацию гена. Несмотря на эти захватывающие успехи, 75 лет, начиная с идентификации болезни Виллебранда (фВБ) Эриком фон Виллебрандом, ее диагноз и лечение остаются интригующими. Почему так? Основная причина - то, что, хотя фактор Виллебранда (фВФ) является продуктом отдельного гена, он подвергнут точно настроенному регулированию чрезвычайно комплексным интерактивным механизмом, который является чувствительным к влиянию многих факторов окружающей среды и генетических эффектов вне гена фВФ. Это мультигенное, мультифакториальное регулирование создает спектр серьезности болезни в пределах от тривиальных кровоточащих симптомов до кровотечений с угрозой жизни, даже в пределах того же самого семейства. Действительно, эта ситуация различается с гемофилией А и Б, для которых определенные лабораторные и молекулярные диагностические тесты являются доступными, но и близкие отношения существуют, такие как клиническая серьезность между отдаленным прогнозом и фактическими уровнями фактора VIII (ФVIII) или фактора IX (ФIX). Кроме того, принимая во внимание, что при гемофилии доступна строгая доза - кривая реакции между клинической эффективностью и количеством замещенного отсутствующего свертывающего фактора, при фВБ все еще неясно, какое измерение в плазме пациента и/или терапевтических продуктах лучше коррелирует с клинической серьезностью и эффективностью лечения, ситуация далее осложнена реакциями на лечение различных подтипов фВБ. Главная цель этого краткого обзора - сосредоточиться на диагностической дилемме, с которой сталкивается практикующий врач, когда пациент с кровоточащими симптомами, предполагающими фВБ, просит об установлении диагноза и наследования. Действительно, нет сомнения, по крайней мере для тяжелых или промежуточных форм гемофилии, выгоды от раннего или даже дородового диагноза далеко перевешивают социальное и личное бремя, будучи 'промаркированными' генетической болезнью. Однако, это - не всегда тот случай с таким гетерогенным и частым нарушением, как фВБ. В этом случае, в рассмотрение должны браться несколько дополнительных аспектов, относящихся к лучшим интересам пациента и общему социальному бремени, подразумеваемого этим высоко распространенным нарушением. Мы только кратко упомянем патофизиологическое и молекулярное основание фВФ и фВБ, таким образом, ограничивая обсуждение до аспектов, относящихся к нашей компетенции. Для более всестороннего понимания читателю предлагаются несколько обновленных обзоров [1-10]. Патофизиологический фон фВФ синтезируется эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. Основной продукт гена фВФ, расположенного в хромосоме 12p13.2, является аминокислотным белком 2813, включающим сигнальный пептид 22 аминокислот (также называемый препептидом), большой пропептид 741 аминокислот (также называемый пропептидом), и зрелой молекулы фВФ, содержащей 2050 аминокислот. Соответственно, используются различные термины препро-фВФ, профВФ и зрелая фВФ молекула, чтобы ссылаться к этим предшественникам. Следуя недавно предложенной стандартной спецификации [11], нумерация начинается от первой аминокислоты сигнального пептида, таким образом, 764 - первая аминокислота зрелого белка. Различные белковые области, соответствующие четырем типам повторных областей (D1, D2, D', D3, A1, A2, A3, D4, B, C1, C2) cDNA, являются ответственными за различные закрепленные функции молекулы. Функциональный фВФ - результат упорядоченной внутриклеточной обработки, ведущей к хранению и/или секреции гетерогенного множества мультимерных мультиобластных гликопротеидов, все вместе упоминаемых как фВФ. Очищенный фВФ, визуализируемый электронной микроскопией, появляется или как нитевидная структура с диаметром 2-3 нм и длиной до 1300 нм, близкой к диаметру тромбоцитов, или как свободно намотанная молекула с диаметром 2-300 нм [12]. гы вы просто ни разу не обсуждали живо и весело сериалы смотря их вместе и ни разу не приготовили легко поесть пред телевизором себе и человеку?…… 2012-10-28 15:34 airria гы вы просто ни разу не обсуждали живо и весело сериалы смотря их вместе и ни разу не приготовили легко поесть пред телевизором себе и человеку? airria Кулоны – украшение, которое подойдет каждой. 2012-10-29 13:15 Многие современные девушки любят украшать себя всевозможной бижутерией и ювелирными изделиями. В наше время уже почти не встретить тех барышень, чьи ручки не украшали бы браслеты и колечки, или в чьих ушках не красовались бы серьги, или тех, кто никогда не носил бы кулоны, бусы. Сейчас украшение себя любимой всевозможными побрякушками - неотъемлемая часть правильно составленного образа. Купить бижутерию несложно, она не отличается слишком высокими ценами, и качество, в зависимости от производителя, конечно, им соответствует. Кулоны, как и бусы имеют огромное множество проявлений. Среди них вы обязательно найдете что-то своё. Ведь среди используемых материалов есть как драгоценные, так и полудрагоценные металлы, а для хранительниц бюджета найдутся и недрагоценные вовсе, это может быть и сплав, и чистый металл. Так же изделия могут быть выполненный из пластмассы или дерева. Что касается камней, как правило, они драгоценные и полудрагоценные. Не стоит бросаться на первое увиденное, перед тем как купить украшение, стоит задуматься над тем, какое из них подойдет именно вам. Вот тут и начинается самое интересное. Сначала стоит определить цвет вашей кожи и понять, какой металл с ней лучше будет сочетаться. Не стоит придерживаться мнения, что они должны быть примерно одинаковы, это не всегда так. К примеру, серебро, которое близко к бледному оттенку кожи, не будет ее украшать, а наоборот будет подчеркивать эту самую бледность. Несомненно, каждый, выбирая украшение, будь то бижутерия или дорогое ювелирное изделие, преследует свои цели. Но в то же время, не стоит подчеркивать ту особенность вашей внешности, в красоте которой вы сомневаетесь. Кроме того, если вы выбираете украшения, прежде чем купить бусы или кулоны, задумайтесь и о том, какой длины будет изделие. Так, короткой шее подойдут длинные бусы, кулон же не должен быть слишком большим, но и очень маленький выбирать не стоит. А вот девушки, у которых шея длинная, лебединая или же средняя, изящная, могут радоваться, в их случае не надо долго думать по поводу длины цепочки для кулона, который, кстати может быть любого размера, а бусы могут быть не только по длине разные, но я рядов в них может быть несколько. Вот, пожалуй, и все советы, которые могут пригодиться, если вы ищите кулон или бусы. Осталась, пожалуй, самая приятная часть – выбор украшения для себя любимой и, соответственно, его покупка. Дорогая Евгения! Ситуация мне предельно ясна. Ваш суж просто решил отомстить Вам за то, что Вы его обламывали, это ёжику понятно. Я настоятельно советую Вам не … 2012-10-30 01:35 green Дорогая Евгения! Ситуация мне предельно ясна. Ваш суж просто решил отомстить Вам за то, что Вы его обламывали, это ёжику понятно. Я настоятельно советую Вам не переживать и не нервничать, это пройдт и он снова будет с удовольствием заниматься с Вами сексом. Я могу Вам дать совет, когда будет подходить момент близости, просто по-человечески объясните мужу, что Вы хотите секса, попытайтесь установить чисто душевный контакт. Обида у Вашего мужа, это ясно, как белый день. green (Россия, Москва, муж., 1978) Это нормально, Вы бы знали, какие фантазии посещают меня (я правда не девушка и мне за 30)! 18 лет и Вы уже досыта настрадались - поверьте, время сотрёт многое … 2012-10-30 01:38 green Это нормально, Вы бы знали, какие фантазии посещают меня (я правда не девушка и мне за 30)! 18 лет и Вы уже досыта настрадались - поверьте, время сотрёт многое и Вы будете с блаженной тоской вспоминать свои 18 лет... green (Россия, Москва, муж., 1978) Дорогой Дмитрий. 19 лет - это ещё слишком мало для того, чтобы ставить на себе крест. Я бы всё отдал, лиш бы вернуть свои 19 лет (хотя, как раз в 19 я топтал са… 2012-10-30 01:41 green Дорогой Дмитрий. 19 лет - это ещё слишком мало для того, чтобы ставить на себе крест. Я бы всё отдал, лиш бы вернуть свои 19 лет (хотя, как раз в 19 я топтал сапоги). Всё устаканится, женитесь, родите детей, познаете много женщин, Вам ещё не много лет, впереди вся жизнь! Напиваться до чёртиков я бы вам категорически не рекомендовал бы! Да и вообще не стоит даже притрагиваться к алкоголю. Алкоголь - это яд, затуманивает мозги, ухудшает качество спермы и уменьшает потенцию. Если не можете познакомиться с девушкой и хотите секса, выход не алкоголь, а онанизм, кстати натренируетесь за одно для реальных встреч с девушками. green (Россия, Москва, муж., 1978) Настя, послушайте моего совета. Хотя, я могу конечно дать и дурацкий совет. Вы не можете расслабиться, это очевидно. Знаете, многие женщины тоже получают оргазм… 2012-10-30 01:48 green Настя, послушайте моего совета. Хотя, я могу конечно дать и дурацкий совет. Вы не можете расслабиться, это очевидно. Знаете, многие женщины тоже получают оргазм от пальчика гораздо быстрее и ярче, чем во время секса, так что полагаю, Ваша ситуация в принципе в пределах нормы. Посмотрите порно-видео с Вашим другом, не стесняйтесь, попровите его сделать то, что Вам хочется. Вам необходимо преодолеть некий психологический барьер и тогда Ваша сексуальность выйдет на новый уровень. Полное взаимопонимание, полное взаимодоверие между партнёрами - залог большого удовольствия как женщины, так и мужчины, между прочим. green (Россия, Москва, муж., 1978) Здравствуйте! Долго думала стоит ли писать к вам на сайт, но сама уже запуталась. Мне 32, мужу 29, 6 лет в браке. 5 лет назад я потеряла родителей. Муж был рядо… 2012-10-30 20:41 Мила Здравствуйте! Долго думала стоит ли писать к вам на сайт, но сама уже запуталась. Мне 32, мужу 29, 6 лет в браке. 5 лет назад я потеряла родителей. Муж был рядом очень помогал, долго утешал. Мы были всегда крепкой парой, всегда могли сесть и обсудить проблему, и у нас получалось идти на компромисс.Жили в маленькой комнате с родителями мужа, в тесноте все эти годы, и не ссорились. А 3 месяца назад прямо с ног на голову встали отношения. Муж перестал быть понимающим, стал замкнутым, язвительным, нужно долго просить мне помочь. Год назад я ушла с работы, т.к. мы имели некоторые проблемы с зачатием, и я решила отдохнуть набраться сил и сосредоточиться на этом процессе. До этого работала и неплохо зарабатывала, часто больше мужа. Недавно у нас была проблема с кредитом, который мы взяли на ремонт новой квартиры. И тогда я очень беспокоилась, что бы скорее решить финансовые проблемы. Муж сказал что мне выходить на работу не нужно, и от справится сам. Но справлялся он не особо хорошо, а мне не сиделось на месте и я от переживаний требовала от него скорее уже все решить, потому что очень боюсь быть в долгу. В итоге возможно благодаря моему давлению, он все решил, проблема была исчерпана. Квартира отремонтирована, уют и комфорт.Все прекрасно, Самое время радоваться, а у нас такое. Я много раз спокойно пыталась начать разговор, разобраться, поговорить сколько мы прошли и остались вместе и теперь должны пережить этот наметившийся кризис. Он отмалчивается. Диалог превращается в мой монолог. Кажется, что мне одной нужно все это.Семья, уют, дети. Каждый день скандал, он не хочет идти на компромисс как раньше.Говорит что он устал, и что когда я работала было проще. Но я объяснила что мне пора по возрасту уже завести детей и вырастить их хотя бы до 3 лет. Не понимаю, что ему не так? Мила (Россия, Москва, жен., 1980) На что обращать внимание при выборе брендовой сумки и как найти идеальную модель? 2012-10-31 09:41 Элитные женские сумки: как не ошибиться с выбором? Каждая женщина знает, какую важную роль играют аксессуары в гардеробе. Неискушенному человеку кажется, что аксессуары это всего лишь обычная расстановка акцентов и способ завершения образа. Однако, если смотреть глубже, выясняется, что именно акценты наиболее важны для создания своего собственного стиля. Модные женские сумочки всегда являлись предметом особо пристального внимания, а следовательно, объектом ярой охоты девушек и женщин, желающих выглядеть «на все сто». Известно, что хороший саквояж или клатч способны освежить самое обычное одеяние, например, футболку и джинсы. А плохо подобранная сумка может в сразу превратить ваш продуманный, тщательно спланированный образ ни в что, даже если он состоит из дорогих дизайнерских вещей. Если говорить по существу, то именно женская сумка сумела преодолеть постоянную изменчивость, непостоянство моды. Существуют модели, популярность которых не меняется со времени их возникновения. Таковы, например, сумки louis vuitton, Hermes Birkin, Chanel, которые уже много лет востребованы модницами во всем мире! Верно подобранная сумка, как ни крути, является ключом к законченному внешнему виду. И какая же женщина не желает, чтобы покупка была удачной? Ведь если обычные джинсы, куртки можно запросто покупать один-два раза за сезон, то при выборе этого аксессуара необходимо трижды все продумать и взвесить. Ведь приобрести брендовую сумку все равно, что сделать настоящую инвестицию в свой гардероб. Купить такую вещь значит сделать для себя запоминающийся, замечательный подарок. Он не выйдет из моды, и будет радовать свою хозяйку долгие годы. Всем известно, что если женщина что-то хочет купить, то обязательно приобретет. Однако на пути покупки действительно качественной сумки гермес может встать проблема выбора и доступности товара. Ведь магазинов брендовых аксессуаров не так уж и много, обойти и осмотреть все предлагающиеся вещи не составляет труда. А если ничего особо не подошло или цены немаленькие? В этот момент стоит обратить свое внимание на интернет магазин. В чем же преимущество (выгода) такого выбора? Во-первых, конечно, в широте выбора. Если в обычном магазине вам могут и не показать отдельные модели, ссылаясь на то, что товар еще не разобран, далеко находится или продавцы банально забыли предложить именно эту модель, то в интернет магазине все на виду. Во-вторых, цены на сумки женские интернет магазин всегда предлагает заметно ниже. Гибкая ценовая политика возможна благодаря отсутствию расходов на аренду помещения, зарплату сотрудникам и пр. И, в-третьих, качество покупки. Если в магазине, самом дорогом, можно купить дешевую китайскую подделку, то в интернет магазине такой вариант практически исключен. В продаже имеются самые разнообразные модели, от классических до ультрасовременных и экстравагантных. Любая девушка сможет подобрать для себя такую модель, которая наиболее соответствует её вкусам и запросам. К выбранной сумочке можно подобрать и другие подходящие аксессуары. Правильно подобранная сумка подчеркнёт ваш тонкий вкус и чувство стиля. И пусть вас не останавливает высокая цена, ведь такой аксессуар настоящий долгожитель вашего гардероба! Здравствуйте! Когда люди встречаются и женятся, у них есть баланс в отношениях, они общаются на равных. Потом этот баланс может нарушаться. Один из партнеров мо… 2012-10-31 10:43 Мартынова Ольга Сергеевна Здравствуйте! Когда люди встречаются и женятся, у них есть баланс в отношениях, они общаются на равных. Потом этот баланс может нарушаться. Один из партнеров может стать более зависимым в силу разных причин: здоровье, эмоциональные проблемы, проблемы с работой и так далее. Тогда другой партнер становится в роли ведущего и ведущий через какое-то время начинается тяготиться эмоциональными ожиданиями того, кто от него зависим. Эти ожидания он воспринимает как эмоциональное давление на себя и отдаляется. В ответ зависимый партнер предъявляет еще больше ожиданий в надежде сблизиться, но ведущий отдаляется еще больше. Ему становится не интересно, так как все заранее известно, прозрачно как в аквариуме. И так, Вы стали больше эмоционально нуждаться в муже, чем он в Вас тогда, когда не стало Ваших родителей. Потом Вы решили завести ребенка и перестали работать, то есть еще больше стали зависимы и статус в отношениях снизился. Отсюда нужно решать несколько проблем: перестать навязывать мужу свое виденье, свои ожидания. Жизнь не должна быть заранее спланированной, запрограммированной. У Вас и у него должна быть свобода для самореализации. Нужно давать почувствовать мужу его значимость, считаться с его мнением. Можно на какое-то время до декретного отпуска снова выйти на работу или создать свой бизнес, которым Вы могли бы заниматься и в декретном отпуске. Таким образом, у Вас постепенно выравняется баланс в отношениях. Об этом подробнее читайте Дин Делис "Парадокс страсти: она его любит, а он ее нет", как общаться независимо у удержать партнера - книга "Соблазнение" Огурцова и Горина, как сделать отношения в семье более независимыми, выстраивать границы в семье - в разделе "Авторские книги" на сайте, книга написана в виде "Словаря...", главы на буквы "Т, О", стратегия решения конфликтов - "К" и "Ж" - жизненные циклы семьи. Мартынова Ольга Сергеевна (Россия, Москва, жен., 1972) Бутылка? - ты с этим сядешь. Шалав снимать - тоже здорово, лечится замучишся. Заимись собой: спорт, образование, приличное положение, за тобой бегать будут.…… 2012-10-31 17:48 Andrei Бутылка? - ты с этим сядешь. Шалав снимать - тоже здорово, лечится замучишся. Заимись собой: спорт, образование, приличное положение, за тобой бегать будут. Andrei (Chicago) Для определения психического заболевания требуется его очная консультация и обследование. Заочно можно сказать, что "плохое воспитание" сыграло не последнюю рол… 2012-10-31 22:12 Коробков Борис Для определения психического заболевания требуется его очная консультация и обследование. Заочно можно сказать, что "плохое воспитание" сыграло не последнюю роль. Коробков Борис (Модератор форума, муж., 1977) Уважаемый Олег! Практически невозможно ставить диагноз заочно только на основании сформулированных жалоб. Требуется как физикальное (возможно), так и психологи… 2012-11-01 18:01 Исаев Дмитрий Дмитриевич Уважаемый Олег! Практически невозможно ставить диагноз заочно только на основании сформулированных жалоб. Требуется как физикальное (возможно), так и психологическое обследование. Можно лишь предполагать, что описанные проблемы носят функциональный характер, хотя нельзя исключать и наличие конституциональных особенностей нервной системы, которые могут потребовать профилактического (стимулирующего) адаптогенного влияния. Наличие диагноза ВСД и улучшение состояния на фоне приема антидепрессантов как раз может подтверждать, что именно такой вариант оценки состояния будет требовать как медикаментозного, так и психотерапевтического лечения. Но, повторяю, заочно никаких конкретных рекомендаций дать нельзя. Только обращение к специалисту поможет выработать тактику коррекции состояния. Исаев Дмитрий Дмитриевич (Санкт-Петербург, муж., 1956)

---

В избранное

{#template MAIN} <div id="loginForm" style="display:none;" class="subscriberu_popup"> <div class="popup_register"> {#include js_tmpl_auth_reg_tab} {#if $P.login_register_tab == 1} <form class="authentication-form" method="post" action="/MEMBERLOGIN_authen_cred"> <dl class="rg_block_options"> <dt id="js_tap_panel_auth"> <h1>Войти на сайт</h1> {* {#include js_tmpl_auth_reg_button} *} {#include js_tmpl_auth_reg_action} <hr class="logreg_line noPhones"> <div class="logreg_descr noPhones"><p>{#include js_tmpl_auth_reg_descr} </p></div> <div class="logreg_advice noPhones"> Если вы еще не с нами, то начните с <a href="#" onclick="rgNav('js_tab_reg');return false;" class="dashed" data-func="registr">регистрации</a> </div> <br><br> <a class="dashed auth-enter" href="/manage/author/"><b>Вход для авторов</b></a> </dt> </dl> </form> {#/if} {#if $P.login_register_tab == 2} <div class="rg_block_options"> <div id="js_tap_panel_auth"> <h1>Регистрация</h1> <div class="social_reg"> {* <div class="rg_description">{#include js_tmpl_soc_auth_reg_descr}</div> *} {#include js_tmpl_auth_reg_soc} <div class="rg_soc_auth_agree">{#include js_tmpl_auth_reg_agree}</div> </div> <div class="subscribe_reg"> {* <div class="rg_description"> #include js_tmpl_auth_reg_descr </div> *} {#include js_tmpl_auth_reg_action} </div> {* {#include js_tmpl_auth_reg_button} *} <div class="clr"> </div> <hr class="logreg_line noPhones"> <div class="logreg_descr noPhones">{#include js_tmpl_auth_reg_descr} {#include js_tmpl_soc_auth_reg_descr} </div> </div> </div> {#/if} </div> {* <div class="gray_bg register_shadow"></div> *} </div> {#/template MAIN} {#template js_tmpl_auth_reg_tab} <ul class="rg_nav"> <li id="js_tab_auth" class="{#if $P.login_register_tab == 1} rg_active_nav {#/if} rg_first_nav"><a onclick="rgNav('js_tab_auth');return false;" href="">Вход на сайт</a></li> <li id="js_tab_reg" class="{#if $P.login_register_tab == 2} rg_active_nav {#/if}"><a onclick="rgNav('js_tab_reg');return false;" href="">Регистрация </a></li> </ul> <span onclick="hidebo();" class="rg_closed"> </span> {#/template js_tmpl_auth_reg_tab} {#template js_tmpl_auth_reg_action} {#if $P.login_register_tab == 1} {#include js_tmpl_auth_reg_soc} {#/if} <div class="rg_forms"> <input type="hidden" id="login_register_destination" value="{$P.login_register_destination}"/> {#if $P.login_register_tab == 1} <div class="rg_for_input"> <span class="rg_text_inner">E-mail или код подписчика</span> <input id="credential_0" class="js_keydown_selector rg_input_text" data-js_submit="no" data-js_next_input_name="credential_1" name="" type="text" /> </div> <div class="rg_for_input"> <span class="rg_text_inner">Пароль</span> <input id="credential_1" class="js_keydown_selector rg_input_text" data-js_submit="yes" data-js_action="js_loginFormBut" name="" type="password" onkeyup="showAttention(this,!!window.event.shiftKey)" /> <span class="pswd_attention" id="attention_pswd"> <span class="icon_attention"></span> <span class="pswd_attention-text" id="attention-text_pswd1">Русская раскладка клавиатуры!</span> <span class="pswd_attention-text" id="attention-text_pswd2">У вас включен Caps Lock!</span> <span class="pswd_attention-text" id="attention-text_pswd3">У вас включен Caps Lock и русская раскладка клавиатуры!</span> </span> </div> <div class="rg_for_input input-alien"> <span class="chk noPhones"><input id="chk_alien" name="" type="checkbox" /></span><label for="chk_alien" class="noPhones"> Чужой компьютер</label> <a class="forgot_pass" href="/member/totalrecall">Забыли пароль?</a> </div> <div class="rg_for_input"> <em id="auth_msg" class="reg_error"></em> <input id="lf_typeauthid" value="email" type="hidden"> <input type="submit" class="button button-red logreg_submit" id="js_loginFormBut" value="Войти"> <!--</a>--> <div class="loading loading-cover" style="display: none;"><div class="loader"></div></div> </div> {#/if} {#if $P.login_register_tab == 2} <div class="rg_for_input"> <span class="rg_text_inner">E-mail</span> <input id="arfemail" class="js_keydown_selector rg_input_text" name="" type="text" data-js_submit="yes" data-js_action="js_regFormBut"/> </div> <div class="rg_for_input rg_set_lineh rg_for_input_wide"> <label class="js_tap_panel_checkbox"> <span class="chk"><input name="" id='js_tap_panel_checkbox_terms' type="checkbox" data-js_submit="yes" /></span> Я ознакомился и согласен с <a class="link_txd logreg_accLink" href="/faq/vereinbarung.html">условиями сервиса Subscribe.ru</a> </label> <br /> <label class="js_tap_panel_checkbox"> <span class="chk"><input name="" id='js_tap_panel_checkbox_personal' type="checkbox" data-js_submit="yes" /></span> Нажимая на кнопку "Готово!", я даю <a class="link_txd logreg_accLink" href="/faq/persverordnung.html">согласие на обработку персональных данных</a> </label> </div> {* <div style="float: left;position: absolute;left: 11em;"> <img src="http://www.kupivip.ru/images/vip/logo.png?1604" style="width: 86px; vertical-align: middle;display: block;"> </div> <div class="rg_for_input rg_set_lineh"> <label class="js_tap_panel_checkbox"><input name="" id="js_tap_panel_checkbox_kupivip" type="checkbox" data-js_submit="yes"> Я хочу получать новости о скидках на одежду</label> </div> *} <div class="rg_for_input"> <em id="reg_msg" class="reg_error rg_for_input_wide"></em> <em id="reg_msg2" class="reg_error rg_for_input_wide"></em> <input id="rf_typeauthid" value="email" type="hidden"> <a class="button button-red logreg_submit" id="js_regFormBut" href="#">Готово!</a> <div class="loading loading-cover" style="display: none;"><div class="loader"></div></div> </div> {#/if} </div> {#/template js_tmpl_auth_reg_action} {#template js_tmpl_auth_reg_agree} <div class="rg_for_input rg_set_lineh rg_for_input_wide"> <label class="js_tap_panel_checkbox"> <span class="chk"><input name="" id='js_tap_panel_checkbox_terms_reg' type="checkbox" data-js_submit="yes" /></span> Я ознакомился и согласен с <a class="link_txd logreg_accLink" href="/faq/vereinbarung.html">условиями сервиса Subscribe.ru</a></label> <em id="reg_msg_soc" class="reg_error rg_for_input_wide"></em> </div> {#/template js_tmpl_auth_reg_agree} {#template js_tmpl_auth_reg_button} <div class="rg_butons_socials"> {#if $P.login_register_tab == 1} <a class="rg_btn_soc rg_bs_01 js_tap_panel_selector" action="auth_email" href="#"><span><i></i>Email</span></a> <a class="rg_btn_soc rg_bs_01 js_tap_panel_selector" action="auth_openid" href="#"><span><i></i>OpenID</span></a> <a class="rg_btn_soc rg_bs_02 js_tap_panel_selector" action="auth_vkontakte" href="#"><span><i></i>Вконтакте</span></a> <a class="rg_btn_soc rg_bs_02 js_tap_panel_selector" action="auth_mailru" href="#"><span><i></i>Mail.Ru</span></a> {#/if} {#if $P.login_register_tab == 2} <a class="rg_btn_soc rg_bs_01 js_tap_panel_selector" action="reg_email" href="#"><span><i></i>Email</span></a> <a class="rg_btn_soc rg_bs_01 js_tap_panel_selector" action="reg_openid" href="#"><span><i></i>OpenID</span></a> <a class="rg_btn_soc rg_bs_02 js_tap_panel_selector" action="reg_vkontakte" href="#"><span><i></i>Вконтакте</span></a> <a class="rg_btn_soc rg_bs_02 js_tap_panel_selector" action="reg_mailru" href="#"><span><i></i>Mail.Ru</span></a> {#/if} </div> {#/template js_tmpl_auth_reg_button} {#template js_tmpl_auth_reg_descr} {#if $P.login_register_tab == 1} Для оформления подписки на выбранную рассылку, работы с интересующей вас группой или доступа в нужный вам раздел, просим авторизоваться на Subscribe.ru {#/if} {#if $P.login_register_tab == 2} Для регистрации укажите ваш e-mail адрес. Адрес должен быть действующим, на него сразу после регистрации будет отправлено письмо с инструкциями и кодом подтверждения. {#/if} {#/template js_tmpl_auth_reg_descr} {#template js_tmpl_soc_auth_reg_descr} Или зарегистрируйтесь через социальную сеть. {#/template js_tmpl_soc_auth_reg_descr} {#template js_tmpl_auth_reg_soc} <div class="rg_soc"> {#if $P.login_register_tab == 1} <a onclick="return _checkSocConfirm(event)" href="https://oauth.vk.com/authorize?client_id=3954260&scope=wall,offline,photos,groups,video,audio,email&redirect_uri={location.protocol+'//'+location.host}/member/login/vk/&response_type=code&v=5.15" class="login_register_vk_button"> <span class="login_register_vk_icon"></span> </a> {#/if} {#if $P.login_register_tab == 2} <a onclick="return _checkSocConfirm(event)" href="https://oauth.vk.com/authorize?client_id=3954260&scope=wall,offline,photos,groups,video,audio,email&redirect_uri={location.protocol+'//'+location.host}/member/join/vk&response_type=code&v=5.15" class="login_register_vk_button"> <span class="login_register_vk_icon"></span> </a> {#/if} </div> {#/template js_tmpl_auth_reg_soc}

{#template MAIN} <div id="loginForm" style="display:none;" class="subscriberu_popup"> <div class="popup_register"> {#include js_tmpl_auth_reg_tab} <dl class="rg_block_options"> <dt id="js_tap_panel_auth"> <p class="rg_description">{#include js_tmpl_auth_reg_descr}</p> <div class="clr"> </div> {#include js_tmpl_auth_reg_action} <div class="clr"> </div> </dt> </dl> </div> <!-- <div class="gray_bg register_shadow"></div> --> </div> {#/template MAIN} {#template js_tmpl_auth_reg_tab} <ul class="rg_nav"> <li id="js_tab_reg" class="rg_active_nav rg_first_nav"><a href="" onclick="return false;" >Регистрация</a></li> </ul> <span onclick="hidebo();" class="rg_closed"> </span> {#/template js_tmpl_auth_reg_tab} {#template js_tmpl_auth_reg_descr} <strong>Пожалуйста, подтвердите ваш адрес.</strong><br><br>Вам отправлено письмо для подтверждения вашего адреса {$P.register_confirm_mail}.<br>Для подтверждения адреса перейдите по ссылке из этого письма. {#/template js_tmpl_auth_reg_descr} {#template js_tmpl_auth_reg_action} <div class="rg_forms confirm_code_from_letter"> <div class="rg_for_input"> <span class="rg_inp_descr" style="width:15em;">Или введите код из письма:</span> <input type="text" value="" id="confirm_code" name="" data-js_submit="yes" data-js_action="js_confirmFormBut" class="js_keydown_selector rg_input_text_conf" > </div> <div class="rg_for_input"><label>Не пришло письмо? <b>Пожалуйста, проверьте папку Спам</b><br /> (папку для нежелательной почты).</label><br />  <a href="" onclick="ajax_recall_code();return false" >Вышлите мне письмо еще раз!</a></div> <div class="rg_for_input"> <em class="reg_error" id="confirm_msg"></em> <a href="#" class="button button-red" id="js_confirmFormBut">Готово</a> <div class="loading loading-cover" style="display: none;"><div class="loader"></div></div> <br> </div> </div> {#/template js_tmpl_auth_reg_action}