Здравствуйте, дорогие читатели и подписчики!

С Вами – Путь психического здоровья, рассылка сайта психического здоровья «Psyroad», ведущий – доктор Сергей Зиновьев.

Выпуск 44. Окончание книги автора «Суицид. Попытка системного анализа».

10. ТЕРАПИЯ.

      10. 1. Главные задачи.

Три главных вопроса.

1. Лечить или не лечить?

2. Где лечить?

3. Как лечить?

            Глобальная цель, казалось бы, совершенно проста - сохранение жизни. Страдание не может быть прекращено. Но оно может стать переносимым, и это - выполнимая задача. Найти надежду - не идеальное понятие, а вторая насущная задача. Под надеждой понимается благоразумное приспособление с выбором наиболее приемлемой альтернативы. Третья насущная задача - создание образа, стереотипа самоубийства как всегда не лучшего человеческого выбора, пусть и смого радикального.

Самоубийство не адаптивно, но действенно - оно освобождает от страдания, и это - «подводный камень» работы с суицидентом.

На дилемму «лечить или же не лечить от самоубийства ?» В. Франкл (Frankl V.,1990) прямо и ярко отвечает, что, «если бы судьба действительно готовила человеку смерть - она всегда нашла бы способ сделать так, чтобы помощь врача пришла слишком поздно. Если же суицидент пришел к врачу - он (врач) не должен брать на себя роль судьбы и поступать соответствующим долгу образом».

               Человеческая оценка эмоциональна, а эмоции - не самый убедительный аргумент. Всякий ли человек способен оценить свою жизнь с достаточной объективностью ? Даже «альтруистический» суицид бывает обычно побужден злобой, обидой, возмущением, то есть выход все равно может быть найден и ни одно самоубийство не может быть оправдано нравственно. Самоубийца, кроме того, лишает других возможности искупить ошибки и страдания. Вместо того, чтобы покончить с одиночеством или несчастьем - человек кончает с собственным «Я». Он похож на шахматиста, сбрасывающего фигуры с доски.

Обычно если несостоявшийся самоубийца контактирует с психиатром или психотерапевтом  в не-психиатрическом стационаре, то беседа ограничивается константацией психического статуса (первое уязвимое звено). Наряду с этим интенсивное психотерапевтическое воздействие считается одним из наиболее действенных средств в терапии суицидентов.

10. 2. Ступени работы.

В самом общем виде направление работы заключается в проработке самой психотравмирующей ситуации, анализе особенностей личности суицидента, выработке поиска путей преодоления критической ситуации, формировании резервов для конструктивного ответа на возникающий в будущем стресс. Не следует забывать о максимально полном вкладывании доступных сил и средств во все аспекты бытия, являющиеся звеньями уникальной проблемы.

Наиболее желателен как можно более ранний контакт суицидента и лица, проводящего с ним в дальнейшем эту работу. К сожалению, кризисная служба реально работает не в каждом районе города, помощь обычно оказывается организациями городского или межрайонного подчинения (в отличие от, скажем, закрепленных за конкретным районом психоневрологических диспансеров или хосписов). Соответственно по выписке пациента теряется преемственность контакта и этапность лечебно-профилактических воздействий. Это - второе уязвимое звено.

Сразу же после улучшения общего соматического состояния пациента необходимо выявление реальных мотивов попытки самоубийства, проведение психиатрической, пато- и нейропсихологической (по возможности) диагностики в максимально доступном объеме. Не следует медлить и с оказанием психотерапевтической помощи, ибо лечение без применения психотерапии способствует закреплению неконструктивного поведения.

Считается, что направление суицидентов без наличия явных признаков психоза в психиатрическое учреждение способно нанести им дополнительную психическую травму (Мягер В. К., 1983). Однако сам по себе стресс, вызванный обстановкой психиатрической больницы, возможно, способен, не противореча формально букве «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», мобилизовать защитные резервы человека, позволить взглянуть на ситуацию с более нейтральной, «выключенной» точки зрения, сравнить свою жизненную ситуацию с путями и судьбами других, быстрее и интенсивнее переоценить имеющиеся ценности и акитвировать процесс возвращения к полной, самобытной жизни.

Вместе с тем по выписке суицидента из любого стационара будет явно недостаточно пассивных мер амбулаторного (как правило, лечебно-консультативного) наблюдения, предлагаемых в современных условиях психоневрологическими диспансерами . Именно этот этап динамики самоубийства и планируемой помощи суицидентам является наиболее уязвимым (третье звено).

Психотерапия, проводимая с суицидентами на этапе от выписки до включения в повседневную жизнь, должна быть по определению интенсивной и краткосрочной. Во время первой же психотерапевтической беседы необходимо заложить максимальный потенциал и конкретный план работы с привлечением внутренних ресурсов пациента, ибо данная встреча, увы, может стать и последним контактом суицидента и специалиста.

При условии дальнейшего обращения за помощью она может быть оказана вначале в интенсивном варианте (возможно, с выдачей листка временной нетрудоспособности) в течение 2-3 недель с частотой контакта 2-3 раза в неделю в индивидуальном, а лучше - в групповом контакте с использованием личностно-ориентированной (реконструирующей систему отношений), когнитивно-поведенческой (воздействующей на здравый смысл и внешние аспекты поведения), гештальт-терапии (ориентированной на равновесие человека и окружающего мира) и других доступных методик. Общее количество сеансов может составлять от 12 до 50.

Именно на этом этапе успешной альтернативой круглосуточному лечению могут быть дневные стационары и другие варианты «частичной госпитализации» - стационары «конца недели», ночные клиники, «жилье под защитой» для жертв насилия. В их штат входят врачи, психологи, средний медперсонал и другие специалисты. Основным методом лечебного воздействия является комбинация фармакологического лечения и психотерапии в специальных условиях («терапевтическая среда»). В первой половине дня с пациентами могут проводить занятия врачи и психологи, во второй - обученные медицинские сестры, создающие терапевтическую атмосферу.

Именно при полустационарных учреждениях наиболее продуктивно могут работать добровольные объединения по типу «клуба бывших пациентов» или «группы родственников». Кроме того, имеет место двух-трехкратная экономия средств по сравнению со стационарной  помощью. В США еще в 1972 году насчитывалось около 500 дневных и более 300 ночных (для работающих) стационаров.

В дальнейшем целесообразен переход к поддерживающему этапу терапии в течение 2-3 месяцев с частотой контакта 1 раз в 1-2 недели, после чего договоренность о запланированных будущих встречах уступает в идеале место самостоятельным обращением пациента по мере необходимости получения им помощи, возможном ухудшении состояния («эффект присутствия» психотерапевта в жизни тем самым сохраняется).  Длительно работающих в нашем городе организаций для долговременной работы с бывшими самоубийцами по типу групп, работающих с зависимыми от алкоголя и наркотиков - как государственных, так и негосударственных, в настоящий момент не существует.

Еще раз отображаем этапную схему действий.

1. Первичная оценка психотравмирующей ситуации проводится совместно с пациентом после установления с ним доверительного контакта с помощью вербальных и невербальных (подстройка) процедур и метанавыков (принятие, сопереживание, внимание). Главные ее задачи : максимальное снижение неопределенности и связанной с ней тревоги ;

n    выявление однобокости понимания пациентом проблемы как приведшей к самоубийству, локализация проблемы с максимально доступным ее упрощением, демонстрация проблемы с других точек зрения, перевод проблемы в другой контекст (низкая самооценка - возможность для самосовершенствования, тревожность - умение быть осторожным и внимательным).

n    выявление комплекса антисуицидальных факторов и их активация;

с принятием пациентом конкретного «первичного решения» против самоубийства, поощрение даже небольших достижений( «Вы можете всегда осуществить самоубийство, но совершенно очевидно, что нет никакой необходимости делать это сейчас. Давайте рассмотрим наши возможности, помня о том, что ни одна из них не идеальна, и расположим их в порядке Вашего предпочтения»).

            2. Интенсивная психотерапия (может проводиться на этапе стационарного, полустационарного или амбулаторного лечения) ставит своей задачей :

n    максимальную активацию всего комплекса антисуицидальных факторов ;

n    последующую перестройку мотивационно-ценностной системы с практической проработкой и проверкой достигнутого ;

n    коррекцию планов на будущее, выработку адаптивного поведения в случае возможной декомпенсации психического состояния, поддержку ощущения радости жизни во всех ее проявлениях (лучше - в условиях терапевтической среды с повышением роли внешней (арт- и эстетотерапия) и внутренней красоту человеческих отношений, на фоне слабых и естественных шумов и естественных нагрузок).

При этом весьма ценную услугу могут оказать как медитатив-     ные техники, так и редко используемая практика изоляции («психологического поста»). Это осознанное пребывание в течение какого-либо времени в одиночестве, без телефона, телевизора, музыки и книг. Спустя некоторый период к этому прибавляют бумагу с карандашом (ведение дневника, рисование) и/или работу в саду (на огороде). Далее разрешается «дозированное» общение с другими (например, во время приема пищи, групповой терапии). По достижению устойчивых позитивных изменений, проверенных в ходе занятий, «пост» снимается.

n    снятие запретов и табу с тем самоубийства, обучение основам психолого-психотерапевтической грамотности (напирмер, с позиций транзактного анализа) и саморегуляции ;

n    проведение курсов поддерживающей психофармакологической и общеукрепляющей терапии ;

n    активация виртуализованных проявлений человеческой активности (стресс, усиление напряжения на одной из систем помогает отдыхать другим).

            Это - прерогатива профессионала, обладающего навыками психиатрии и психотерапии. Процесс можно организовать так, чтобы в моделируемой ситуации показать пациенту, как он создает ту же стиуацию, которая причиняет ему боль в реальной жизни. Можно обнаружить и продемонстрировать привычные способы защиты, ухода от ответственности. Затем подбираются экспериметальным путем «ключи»для их разрешения.

            3. В задачи поддерживающей психотерапии могут быть дополнительно включены :

n    поддержка и развитие изначально виртуализованных проявлений человеческой активности, перевод их в произвольную, доступную осознанию форму. Таким образом можно обрести и укрепить свое истинное и уникальное «Я».

n    психокоррекционная работа с ближайшим социальным окружением (поддержка и разъяснение);

n    оказание социально-правовой помощи.

            В идеале именно на этом этапе оказания помощи несоизмерима роль добровольцев, однако у ряда руководителей, действующих согласно существующим нормативным документам (Приказ МЗ РФ № 148 от 06. 05. 98 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением»), существует мнение о недопустимости существования на этапах помощи «неконтролируемых» лиц и подразделений.

Поэтому в нашей стране в настоящий момент использование потенциала населения (волонтеров) для работы с суицидентами крайне ограниченно. В большей степени используется работа психотерапевтических центров (на более 20 в России), «Телефонов доверия» (в Санкт-Петербурге их несколько) и кабинетов социально-психологической помощи (есть не в каждом районе). Но это - прерогатива крупных городов.

Так, в Санкт-Петербурге в настоящее время суициденты могут получать помощь

n    В районных психоневрологических диспансерах (около 45 психотерапевтов и 200 психиатров). Обращаются крайне неохотно из-за страха «быть поставленными на учет».

n    В кризисном стационаре Клиники Неврозов (30 коек, поток пациентов - около 200 суицидентов в год). Нет полного обеспечения нужд города (более 900 завершенных суицидов и около 2700 попыток за 1999 год).

n    По телефонам  доверия (только два из них ведут статистику обращений ; данные Института «Гармония» - 2240 звонков от детей и подростков и около 400 - от взрослых за 1999 год).

            В нашей стране, по данным В. А. Ташлыкова (2000), сейчас трудится около 15 тысяч психиатров, 2 тысячи психотерапевтов и 1,5 тысячи медицинских психологов. Для полной реализации требований Приказа МЗ РФ № 294 от 30. 10. 95 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» количество одних психотерапевтов должно быть не менее 8 тысяч (1 на 25 тысяч населения). В европейских сранах и США этот показатель в 10 - 25 раз выше. Увы, в России этот вакуум уже заполнили около 300 (трехсот!) тысяч разного рода «альтернативных целителей»... 

            10. 3. Если не ты, то кто же ?

            В известной мере работу профессионалов в области терапии самоубийств можно сравнить с работой инспекторов дорожной полиции. Да, и они круглые сутки дежурят, и они появляются при случившейся беде, устанавливают ее причины и определяют меру ответственности, оказывая помощь пострадавшим. Но была бы сколько-нибудь продуктивной их работа, не будь правил дорожного движения, разметки и знаков на дорогах, общепринятых правил и стереотипов (переходящая дорогу колонна дошколят с флажками, лозунг «Взрослые ! Вы в ответе, когда на улице играют дети !») ?. 

            Очень немного внимания уделяется первичной (неспецифической) профилактике самоубийств. В самом общем виде профилактика есть активное использование биологических ресурсов человека, его психического потенциала и возможностей социума с целью дальнейшего оздоровления. В центре внимания профилактики - здоровые дети, здоровая семья, здоровый труженик, здоровый образ жизни.

Эти мероприятия, не являясь чересчур дорогостоящими, способны в долговременном рассмотрении принести ощутимый эффект во всех областях (и не только в экономической). В их число могут быть включены :

            1. Формирование оптимальной экологической (в широком понимании) среды :

            а) Пропагандистская и образовательная работа по совершенствованию психического здороья с соответствующими школьными, ВУЗовскими и производственными курсами, контролем СМИ.

            Такая работа в оптимальном варианте не может ограничиваться только лекциями и проверкой конспектов. Одна из перспективнейших ее форм - добровольные семинары (практикумы). Семинар представляет собой убедительное, с использованием наглядных примеров, по возможности - аудио- и видеоаппаратуры изложение какой-либо темы курса. Акцентируются не только негативные события или факты, но и пути их профилактики и разрешения. В ходе этого целесообразно выделить, например, наличие единого патологического механизма. Затем проводится групповая дискуссия, устанавливается «обратная связь», предлагаются собственные взгляды на проблему и ее разрешение. Далее осваивается та или иная психотерапевтическая техника (процедура), даются рекомендации по ее использованию на будущее.

Слушателей при этом целесообразно ознакомить с формализованным образцом дневника-самоотчета для фиксации собственных результатов, являющегося «входным билетом» на следующие занятия. В отличие от экзаменационного билета или конспекта лекций, такая форма обучения выделяет заинтересованных в самосовершенствовании и делает труднодоступной фальсификацию результатов. По окончанию курса целесообразна выдача свидетельства, предъявление которого может служить «вступительным экзаменом» при работе волонтером, помощником специалиста. 

            б) Активация «социальных буферов» - групп взаимопомощи, добровольных общественных объединений, помощь в ситуациях кризиса (вдовство, утрата работы, развод, переезд,  болезнь близких, рождение детей с уродствами).

            Около 10 миллионов жителей США являлись и являются участниками так называемых «групп личностного роста», активизирующих психический потенциал.

            в) Профилактический контроль за критическими периодами развития человека (подростковый возраст, выход на пенсию, наступление старости).

            Все это может способствовать формированию здорового образа жизни - благоприятному и успешному поведению, навыкам саморегуляции, повышению переносимости стресса, исключению злоупотребления психоактивными веществами.

            2. Профилактическая работа в группах повышенного риска по самоубийствам, выделяемых по :

            а) Подверженности неблагоприятным биологическим, психологическим и иным воздействиям (инвалидизация, психологическое насилие, катастрофы) - по факту наличия воздействия или угрозе такового.

            б) Общепринятым, стандартизированным шкалам, индексам и опросникам в ходе рутинных общемедицинских обследований (диспансеризация, профосмотры, допуск к профессии).

            в) Семейно-генетической предрасположенности (родственники хронически больных, душевнобольных, зависимых от психоактивных веществ, совершивших самоубийство).

Перечисленные меры охватывают основные онтологические аспекты, упомянутые в предыдущей главе («природу», «дух», культуру»). Они способны повлиять на общий уровень психического здоровья и на уровень самоубийств в частности.

                 11. ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ.

                                 «Если ты, человек, сам не повредишь себе, не может повредить тебе ни друг, ни враг, ни сам диавол».

(Св.  Иоанн Златоуст. Творения. СПб, 1898, т 4, кн.  2, с. 862)

Угроза реальности самоубийства, его многоликость могут наконец привести современного человека в чувство, продемонстрировать иллюзорность исторического бессмертия, напомнив о том, что собственная жизнь - это все, чем он располагает.

Полное и исчерпывающее, предельное знание о самоубийстве вряд ли может быть получено субьективно или объективно, потому что оно свидетельствует о гибели. Оно имеет источник вне субъектно-объектного различия. Предполагать, что человек имеет непосредственный доступ к скрытой истине или может добиться его, идеалистично. В то же время не менее идеалистично предполагать, что человек, как пешка, вовлечен в игру материальных, социальных и иных сил, поддающихся исчерпывающему описанию. К тому же «идеалистично» не значит «утопично».

      Вместо вопроса, как мы можем понять нечто идеальное, появляется второй вопрос - как это идеальное может быть порождаемо реальным и конечным. Проблема самоубийства сопротивляется мышлению о себе как о бытии чего-либо. Она не может быть до конца редуцирована ни к каким внутримирским проблемам . Однако суицид как феномен проявляется при их участии, и наша попытка системного анализа невозможна по-иному. 

Естественная смерть - онтологически реальна, ибо это - путь в вечность. Самоубийство - виртуально, и оно есть путь в небытие. Суицид, в отличие от смерти, вряд ли способен открыть какую-нибудь истину и не оставляет никакой реальности, кроме не-бытия. Даже возможность представить его как некую тайну будет обречена на провал, ибо он - смерть без смерти, конец без конца. Ужасный конец и бесконечный ужас отождествляются, пресекая тем самым всякую попытку нашего заигрывания с ликом реальности.

Лишь осознание того, что человек имеет и временную, и вечную природу, способно избавить от экзистенциального страха, бесконечной цепи сублимаций и проекций и вселить надежду. Иначе нет и не будет никакого смысла в свободе и в выборе.

Если и не выпадает козырная карта - надо играть той, которая выпала. Не факт, что мы проиграем. «Одинаково недостойно человека разумного и желать смерти и страшиться ее» - гласит арабская поговорка. Сущность жизни - всегда выше страха, враждебности и насилия над другими и самим собой.

      С благодарностью читателям - автор.

Ведущий рассылки - Доктор Сергей Зиновьев

      © 2007. Зиновьев С.В. Все права защищены.

      mailto:sergezinoviev@yandex.ru

http://psyroad.narod.ru