Здравствуйте, дорогие читатели и подписчики!

С Вами – Путь психического здоровья, рассылка сайта психического здоровья «Psyroad», ведущий – доктор Сергей Зиновьев.

Выпуск 38.

СУИЦИД И ПСИХИАТРИЯ.

                                «В капкане звука, как в тарелке воска,

                                 Достигнув исстрадавшихся ушей,

                                По воспаленным коридорам мозга

                                Гоняет кошка электрических мышей».

                                                        (Е. Летов).

4. 1. Потому, что болит душа ?

Ежегодно на земном шаре происходит 400-600 тысяч самоубийств, и немалая их доля обсловлена психическими расстройствами. Судьбы самоубийц и душевнобольных тесно переплелись в истории. В раннем Средневековье и тех и других могли ждать костер или анафема. Чуть позже покушавшиеся на свою жизнь как «неразумные» подлежали заточению в заведения типа парижского «Общего госпиталя» вместе с бродягами, сумасбродами, вольнодумцами и пьяницами, по сообщению М. Фуко (Foulcaut М., 1997). Практика госпитализации их в психиатрические больницы имеет место до сих пор.

Существует мнение о том, что добровольный уход из жизни всегда есть следствие психического расстройства, а не каких-либо психологически понятных факторов. Во многом это связано с тем, что факт самоубийства имеет высокую меру объективности для постороннего наблюдателя-специалиста наряду, допустим, с эпилептическим припадком или психомоторным возбуждением, в отличие от симптомов, являющихся по преимуществу конвенциональными - установленными в результате некоторых соглашений и допускающими их вариабельную оценку (например, легкая умственная отсталость или же глубина депрессии).

В Уставе Всемирной Организации Здравоохранения здоровье определяется как состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не просто как отсутствие болезни или страданий. И если трактовать положения действующего Устава без вариаций, то вряд ли суицид можно считать вариантом нормы.

Эксперты ВОЗ считают уровень распространенности самоубийств одним из основных показателей «качества жизни населения», и определение его как «нанесения вреда себе» относит самоубийство в категорию потенциально «предотвратимой смертности». Также уместно упомянуть, что 23. 07. 1997 Межведомственной Комиссией Совета Безопасности РФ было принято решение №4, провозгласившее психическое здоровье населения страны проблемой национальной безопасности.

На 1994 год количество страдающих психическими расстройствами в Санкт-Петербурге составляло более 214 тысяч человек - 4,3% всего населения (Дмитриев Н. Д., Синкевич В. Н., Цыдзик Л. А., 2000).

По данным автора, в настоящее время в Санкт-Петербурге окроло половины совершивших суицидную попытку госпитализировались в психиатрические больницы. В соответствии со статьей 29а «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольная госпитализация покушающегося на свою жизнь без его согласия, постановления суда и решения врачебной комиссии производится согласно личному решению осматривающего врача-психиатра. Иное отношение к лицу, представляющему опасность для себя вследствие психического расстройства, может быть приравнено к неоказанию медицинской помощи в необходимом объеме.

Согласно последним данным, не менее четверти всех добровольно ушедших из жизни - душевнобольные люди. При каждом психическом заболевании суицидальное поведение имеет свои особенности.

4. 2. Подарок змия.

Мы уже упоминали о чрезвычайно широком распространении самоубийств среди лиц, злоупотребляющих алкоголем и больных хроническим алкоголизмом. Это понятие подразумевает наличие физической и психологической зависимости от алкоголя и изменений переносимости его, тогда как пьянство в широком понимании есть недисциплинированное злоупотребление спиртными напитками без наличия признаков зависимости. На завершающей стадии алкоголизма развивается слабоумие.

В одном лишь 1970 году около 15 тысяч жителей США покончили с собой в состоянии опьянения, аналогичные показатели современной России вполне сопоставимы. По данным Г. Г. Заиграева (1992 ), в 1992 году в нашей стране страдали алкоголизмом 2,9 % взрослого населения, а пьянством - 8,6 %.

 Вне зависимости от количества выпитого,  алкоголь, как и другие психоактивные вещества, способен искажать восприятие себя и ситуации вокруг. Это усиливает глубину негативных переживаний и может создать впечатление безысходности, включив механизмы суицида. Особенно опасна не традиционная (групповая, ритуальная), а одиночная форма злоупотребления в сочетании с отсутствием круга общения и семьи. В отличие от обычных пьяниц и алкоголиков, пьяницы и алкоголики-самоубийцы не разделяют образ жизни той среды, где они выросли и воспитывались (согласно теории Э. Дюркгейма).

Иными словами, роль алкогольного опьянения заключается в создании и усилении условий, благоприятствующих реализации суицидных (как истинных, так и демонстративно-шантажных) замыслов. При этом возможны три варианта этой реализации.

Первый - само по себе опьянение или алкогольная абстиненция (похмельный синдром) приводит к импульсивному, депрессивному или неосторожному самоубийству. Второй - люди с суицидными тенденциями принимают алкогольные напитки для снятия нервно-психического напряжения либо как ритуал прощания с жизнью. При третьем варианте алкоголь принимается еще до появления суицидных тенденций у человека как способ «самоуспокоения», однако, вопреки ожидаемой эйфории и релаксации усугубляет внутренний дискомфорт вплоть до чувства полной безысходности. К тому же злоупотребление алкоголем само по себе дезадаптирует человека и делает его источником возникновения множества конфликтов (в семье, на производстве, при случайных контактах).

Наиболее суицидоопасно сочетание злоупотребления алкоголем у лиц с дисгармоничными чертами характера и органической мозговой патологией . По данным Н. Е.  Бачерикова и П. Т. Згонникова (1989),  среди таких лиц суициденты составляют 91%, а среди совершивших суицидные попытки -93%. Максимум самоубийств среди больных алкоголизмом приходится на возраст 25-49 лет. Попытки совершаются, как правило, ночью или ранним утром. Наиболее распространенные способы - самоповешение, падение с высоты, бросок под транспорт, прием ядов.

Особое внимание следует обратить на нередкие у описанных лиц алкогольные психозы, самым известным среди которых является алкогольный делирий («белая горячка»). Под воздействием ярких, устрашающих галлюцинаций в состоянии помрачненного сознания больные способны на импульсивные и крайне жестокие самоубийства (вспарывание горла или живота, поджог себя вместе с домом).

4. 3. «Королева болезней».

Еще В. М. Бехтерев обращал внимание на высокую опасность суицида при синдроме Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма) - одного из наиболее типичных проявлений шизофрении (болеет шизофренией  около 1% от всего населения планеты). В самом общем виде упомянутый синдром представляет собой сочетание бредового ощущения воздействия или преследования и особого рода психических автоматизмов (например, слуховые обманы восприятия комментирующего или угрожающего характера), ощущение постороннего воздействия извне, подчиненности некоей злобной силе.  М. Г. Гулямов и Ю. В. Бессонов (1983) отметили, что попытки самоубийства были у половины этих больных, из них у 15% они закончились летально. На высокий риск самоубийства при шизофрении указывают тематика бреда (преследования или воздействия), острое начало приступа, наличие угрожающих или приказывающих слуховых обманов, мучительных телесных ощущений (сенестопатий), переживаний собственного «мнимого уродства» (дисморфофобий). Нередко слуховые обманы восприятия сами «подсказывают» больным способ «избавления от мучений».

Приодим одно из упоминаемых М. Г. Гулямовым и Ю. В. Бессоновым клинических наблюдений - болезнь 28-летнего мужчины.

Спустя 50 дней после выписки из больницы (на 45-й день больной самовольно перестал принимать прописанные лекарства) во время просмотра телевизора он внезапно услышал в голове голоса наблюдающих за ним «операторов». Перебивая друг друга, голоса решали дальнейшую судьбу пациента. Один голос уверял, что его обезглавят, «как Степку Разина - на базарной площади», второй предлагал запустить голову в Космос в качестве спутника, а тело отдать птицам. Женский голос «рекомендовал» растворить больного в кислоте. Когда пациент был уложен родственниками в постель, один из «голосов» с издевкой спросил : «Перед смертью решил отдохнуть?». Было «сообщено», что «через 17 минут ванная наполнится серной кислотой». В ужасе больной хотел убежать, но «голос» сказал ему : «Если не хочешь испытать все готовящиеся тебе муки - возьми в буфете флакон с лекарствами и выпей все его содержимое», что он и сделал...

Вместе с тем даже при отсутствии столь ярких симптомов больные шизофренией могут совершить неожиданное самоубийство, например, в целях «экспериментирования» над собой или после небольшого, казалось бы, конфликта (разные авторы указывают на частоту завершенных самоубийств среди них от 2 до 10% от общего количества больных). Установлено, что сама по себе терапия антипсихотиками, показанная большинству больных шизофренией на протяжении всей жизни, таит в себе опасность совершения самоубийства по причине тягостных, трудно корригируемых побочных эффектов, в том числе и депрессии. Вообще, любое малопонятное и причудливое суицидальное поведение  ( уморение себя голодом, вскрытие бедренных вен, внутривенное введение бензина, вдыхание паров ртути ) всегда должно привлечь внимание специалиста в области психического здоровья. Только при шизофрении имеют место комбинированные способы совершения самоубийства (Вишневская О. А., 2000).

4. 4. И еще психиатрия.

При органических заболеваниях головного мозга суицидный риск может быть высоким при наличии грубых, дисгармоничных личностных изменений (психопатизация), а также при дисфориях - приступах тоскливо-злобного настроения с желанием «сорвать зло» на первом попавшемся объекте, которым может стать и сам переживающий дисфорию. Также нередки и неосторожные самоубийства в состоянии спутанности (помрачненного сознания).

Кроме того, большинство страдающих органическими заболеваниями головного мозга крайне тяжело переносят многие антипсихотические препараты (например, фенотиазиновые и бутирофеноновые нейролептики), реагируя на их назначение выраженными депрессивными и провоцирующими депрессию  (паркинсонизм) расстройствами.

В новой Международной Классификации Болезней выделены психические нарушения при ВИЧ-инфекции, носящие по преимуществу органическую природу. Риск самоубийства для этой группы лиц в 30 - 40 раз выше, чем у остальной популяции. 

В психиатрической практике нередки случаи, когда причиной самоубийства являлось наличие какого-либо физического дефекта или уродства (после ожогов или травм) или представление о наличии у себя дефектов внешности, в реальности минимальных или несуществующих (дисморфомания). Это особенно типично для подросткового возраста. Известен случай, когда мальчик-школьник утопился после того, когда потерял во время игры три передних зуба. В последнее время наблюдался бум суицидальных проявлений среди девочек и женщин, в основе которых лежало убеждение в наличии избыточного веса и страстное желание избавиться от него вплоть до голодной смерти (достаточно вспомнить о Твигги).

Маниакально-депрессивный психоз не зря образно именуют «психозом самоубийц». Риск совершения суицида при этом заболевании выше, чем у остальной части популяции, в 40 - 50 раз, при реактивной депрессии - в 80 - 100 раз (шизофрения - в 20 - 30 раз).  До 80% всех депрессий протекают с суицидными тенденциями (высказывания, подготовительные действия и сами попытки). Кроме того, и в маниакальной (с патологически повышенным настроением) фазе маниакально-депрессивного психоза также возможны неосторожные попытки самоубийства из-за отсутствия критической оценки ситуации и себя (увереность в способности летать, ходить по воде или останавливать мчащиеся автомобили). Также депрессивные расстройства часто осложняются злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Это таит в себе дополнительную опасность.

Весьма суицидоопасны так называемые атипичные депрессии - не являющиеся собственно меланхолией (тоской), а с тревожно-ажитированным компонентом, при беременности и в климактерии, на фоне органически неполноценной почвы, при плохой переносимости антидепрессантов.

Чем глубже депрессия - тем менее психологически понятны окружающим мотивы суицида.  Больные уже не высказывают чувств тоски, обиды, идеи самообвинения, а практически ни с кем не вступают в продуктивный контакт. После мучительного периода наступает «зловещий покой» - грозный симптом приближающейся развязки. Нередко отмечается, что собственно  депрессивная симптоматика смягчается после совершения попытки уйти из жизни.

4. 5. «Нормальная патология».

Суицид у лиц, традиционно считающихся практически здоровыми, с точки зрения психиатрии можно представить как специфическую реакцию предрасположенной к психической дезадаптации личности на травмирующую ситуацию, протекающую по типу «короткого замыкания». А. Г. Амбрумова с сотрудниками (1978, 1980, 1983, 1989) выделили шесть подобных вариантов реагирования :

1. Пессимистическая реакция. Изменение настроения и мироощущения с доминированием негативных оценок себя, окружающнго и будущего, мрачностью мировоззрения. Риск самоубийства наиболее высок.

2. Реакция отрицательного баланса.  «Рациональное подведение» итога жизненного пути с твердым убеждением, что дальше жить не стоит. Суицидальный риск также весьма высок.

3. Реакция дезорганизации. Тревога, ощущение неопределенности с потерей точки опоры. Суицидальный риск высокий.

4. Реакция эмоционального дисбаланса. Преобладание стойких нарушений настроения, сужение круга общения. Риск самоубийства средний.

5. Реакция демобилизации. Мучительное переживание безнадежности, отвергнутости, одиночества. Суицидальный риск средний.

6. Реакция оппозиции. Противопоставление личности себя окружающему миру, высокий уровень агрессивности. Риск совершения самоубийства средний.

Длительность данных реакций - от нескольких дней до трех месяцев. После выхода из травмирующей ситуации личность возвращается к исходному состоянию. Еще раз следует отметить, что они не являются проявлением собственно психической болезни, а реакцией личности на ситуацию, обладающую для этой личности свойствами непереносимости и неразрешимости. Вместе с тем при предрасполагающих условиях (долгая неразрешимость психотравмирующей ситуации, истощение защитных резервов личности, злоупотребление психоактивными веществами) они могут трансформироваться в психопатологические реакции, близкие к реактивным психозам (нарушениям адекватной оценки себя и окружающей ситуации).

Сознание на фоне стойкого доминирования отрицательного эмоционального фона может сужаться, возможно развитие стойкой депрессии и маломотивированных, неотступных переживаний неприязни к окружающим (идей отношения). Все это повышает риск совершения самоубийства и может явиться для человека той «точкой», от которой он уже не видит возврата назад.  А. Г. Амбрумова выделяет пять основных мотивов, лежащих в генезе суицида : протест (месть), отказ, призыв, избегание, самонаказание . Главное - неспособность примириться с существующим и добиться при этом желаемого.

Условная схема динамики выглядит так : Личностные факторы + Социально-ситуационные факторы = Конфликт ( Социально-психологическая дезадаптация, крах ценностных установок) + внешние провокаторы = Пресуицид - Суицид (может быть аффективно-напряженный и аффективно-редуцированный). 

Пресуицид длится от нескольких минут до нескольких часов. Во время его приходят пассивные мысли о смерти. Чем он короче - тем случайнее выбор средства ухода из жизни. По мере приближения к пресуициду снижается количество и обедняются формы социальных контактов, беднеет мышление и спектр эмоций. Принятию конкретного решения почти всегда способствует дополнительная психотравма. Она-то обычно и предъявляется в качестве основного мотива самоубийства. Уже совершенная первая попытка снимает внешние и внутренние запреты, формируя типическое реагирование на психотравмирующую ситуацию.

Выделяются следующие типы постсуицидов, различных по степени выраженности их компонентов.

1. Критический (51,4%)- конфликт не актуален, суицидных тенденций нет, отношение к попытке негативное.

2. Манипулятивный (25,7%) - конфликт уменьшен, но закреплен в памяти, суицидных тенденций нет, отношение к попытке рентное(как к средству достижения цели).

3. Аналитический (20%) - конфликт актуален, суицидных тенденций нет, отношение к попытке негативное.

4. Пессимистический (2,9%) - конфликт актуален, есть суицидные тенденции, отношение сожаления к неудавшейся попытке.

Ведущий рассылки - Доктор Сергей Зиновьев

      © 2007. Зиновьев С.В. Все права защищены.

      mailto:sergezinoviev@yandex.ru

http://psyroad.narod.ru