Letters from "The Flying Dutchman"
рассылка сайта: "Летучий Голландец- http://mer-maids.com"

.	Три пути ведут к знанию: путь размышления - это путь самый благородный, путь подражания - это путь самый легкий и путь опыта - это путь самый горький. Конфуций

	Каждый выпуск этой рассылки является продолжением предыдущих выпусков. Первый выпуск рассылки 22.02.2006, все выпуски можно посмотреть здесь. Отписаться от рассылки: inet.thoughts.letters-unsub@subscribe.ru Выпуск: 65 Дата: 2007-02-11 Здравствуй, дорогой Друг! Если тебе есть что сказать по поводу материалов, публикуемых в этой рассылке или дополнить их, присылай свои сообщения по адресу: inet.thoughts.letters-owner@subscribe.ru Сегодня я продолжаю свой рассказ об одном из самых малоизученных заболеваний - Синдроме Хронической Усталости (СХУ). Julian M Stewart, MD, PhD, и соавт. Сокращенный перевод с английского оригинал статьи см. www.emedicine.com/ped/topic2795.htm Усталость - один из наиболее частых симптомов в клинической медицине. Выделяют психический и физический аспекты усталости. Часто усталость бывает непостоянной, но иногда приобретает хронический характер и связана с психическими расстройствами. Реже отмечается персистирующая усталость в течение более 6 месяцев, сопровождающаяся плохой переносимостью физических упражнений, нарушениями сна, невозможностью осуществлять физическую или умственную работу без явной причины. Для нормального функционирования здорового организма требуются: согласованное функционирование систем органов, здоровая паренхима органов, нормальные регуляторные системы адекватное обеспечение тканей кислородом и питательными веществами при помощи сердечно-сосудистой системы. В случае отсутствия любого из этих трех компонентов, нервная система продуцирует сигналы, которые могут расцениваться как усталость и боль. В том случае, если дисфункция выражена сильно, функция может выпадать. А если же отмечаются постепенное нарушение функции одного или нескольких органов наблюдается хроническая усталость. Так как этиология поражения органов не ясна, определения хронической усталости противоречивы. Тем не менее, существуют стандартные вопросники и процедуры осмотра, которые позволяют разграничить физическую и психическую (душевную) усталость на основании оценки общего состояния больного и его возможности осуществлять познавательную или мышечную работу в соответствии с возрастом. Синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome - CFS) только недавно определен как отдельная клиническая единица, которая у взрослых проявляется хронической (рецидивирующей, но всегда изнуряющей) усталостью длящейся более 6 месяцев и вызывающей нарушения физических и психических функций. Принятые центром по контролю за и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention -CDC) критерии, сформулированы достаточно широко. Это связано с тем, что приходится сталкиваться с широким спектром симптомов: фарингитом, болезненной лимфоаденопатией, мышечной болью, болью в суставах, головной болью, нарушениями сна, плохим сном и плохое самочувствием после упражнений. Так как точная причина синдрома остается неясной, диагноз ставится методом исключения соматической и психиатрической патологии. Поэтому действующая в настоящее время установка считать CFS у взрослых совокупностью субъективных симптомов при относительно небольшом количестве физикальных данных является приемлемой. Современные диагностические критерии согласно CDC (Fukuda, 1994) Для диагностики синдрома хронической усталости пациент должен отвечать двум критериям: Наличие хронической усталости более 6 месяцев или дольше, при условии исключения другого клинического диагноза. Одновременно иметь четыре или более из следующих симптомов: существенное снижение кратковременной памяти и внимания, боли в горле; болезненность лимфатических узлов; мышечная боль, полиартралгии боль, без припухлости и покраснения; головные боли различной локализации; не освежающий сон и недомогание после физической нагрузки более чем 24 часа. Симптомы должны персистировать и рецидивировать на протяжении шести или более последовательных месяцев болезни, которой не должна предшествовать усталость. Большое количество клинически четко определенных и распространенных заболеваний может приводить к усталости. Диагноз любого из этих состояний исключает CFS в том случае, если это состояние адекватно лечится и не объясняет других симптомов усталости . Эти состояния включают гипотиреоидизм, апное во сне, большие депрессии, хронический мононуклеоз, биполярные аффективные расстройства, шизофрению, нарушения питания, рак, аутоиммунные заболевания, гормональные нарушения, подострые инфекции, сильное ожирение, злоупотребление наркотиками или токсикомания, а так же реакции на медикаментозную терапию. Приводим дословное определение CFS по CDC: "Любая не объяснимая патология должна подвергаться тщательному исследованию до попытки её дальнейшей классификации. Состояния, которые не исключают диагноз CDS: Любые симптомы, которые не сопровождаются изменениями лабораторных тестов: фибромиалгии, беспокойство, соматоформные нарушения, непсихотическая или меланхолическая депрессия, неврастения и множественная непереносимость химических веществ. Любое состояние, лечение которого не устраняет все симптомы, связанные с этой патологией, а лабораторные данные подтверждают эффективность проводимого лечения. К число таких состояний относят гипотиреоидизм при котором адекватность заместительного гормонального лечения подтверждается нормальным уровнем тиреостимулирующего гормона и астму, при которой адекватность лечения подтверждается нормальной функцией легких и другими тестами. Любое состояние, например, такое как болезнь Лайма (Lyme disease) и сифилис, которые подвергались радикальному лечению до развития хронических симптомов Любая изолированная физикальная находка и лабораторный или визуализирующий тест, который недостаточен, для того чтобы уверенно подозревать наличие определенного состояния. Например, повышение титра антинуклеарных антител, недостаточно без дополнительных клинических или лабораторных данных для диагностики диффузного заболевания соединительной ткани. Лабораторные тесты не могут точно ни подтвердить, ни отвергнуть CFC. Поэтому CDC рекомендует серию базисных тестов, к которым относят: полный анализ крови, электролиты сыворотки крови, тесты функции печени, щитовидной железы и СОЭ. Авторы обычно включают так же антинуклеарные антитела и кортизол. Хотя CFC в качестве отдельной нозологической единицы выделена недавно, для его определения ранее использовали термин неврастения, синдром Da Costa (описанный после гражданской войны в Америке), хронический мононуклеоз и др. Эти аналоги прекрасно обобщены доктором Stephen Straus в его исторической монографии. К другим более современным терминам относится миалгический энцефалит. Данные термины часто применяются для описания болезней с не установленным патогенезом. Обычно общая цепь этой спецификации включает основной стрессор, который часто является воспалительным антецедентом. Очень часто различия классификаций дают ключ к пониманию этиологии. В этом смысле заболевание сходно с посттравматическими стрессовыми расстройствами и недавно описанным синдромом войны в заливе. В настоящее время не установлена причинно следственная связь CFC с определенной инфекцией или синдромом, включая вирус Epstein-Barr, вирусы герпеса 6 и 7, энтеровирус и многие другие. CFS может представлять собой определенную форму ответа на предшествующее неспецифическое инфекционное заболевание. Еще более неудовлетворительно CFS описан у детей. Большинство исследователей чаще обобщают данные небольшого количества наблюдений, чем описывают патофизиологические механизмы. Начиная от ранних сообщений Bell и соавторов, описывающих случаи в Lyndonville, NY, исследования в основном сосредоточены в США. Эти исследования хорошо обобщены в недавнем докладе рабочей группы CDC в отношении подростков. В этом докладе сообщается, что типичные педиатрические пациенты CFS – девушки-подростки с высоким уровнем школьного абсентеизма. Так же как и у взрослых, у большей части педиатрических пациентов с CFS предшествовали воспалительные заболевания, но эти пациенты имеют больше шансов выздороветь, чем взрослые. Тем не менее, во многих исследованиях к числу CFS отнесены пациенты с подобными клиническими проявлениями, но с лучшим прогнозом (см. ниже). Во многих случаях, больные с CFS педиатрических возрастных групп соответствовали взрослым критериям. Тогда как вопрос о том, насколько взрослое определение CDC подходит детям – дискутабелен. До настоящего времени, CDC отказался изменять определение CFS для педиатрической возрастной группы даже, тогда когда речь шла о такие педиатрических особенностях, как фарингит и тонзиллит, которые включены в критерии, но не позволят отличать пациентов от их здоровых сверстников. Более того, CDC указывает, что CFS маловероятен у пациентов младше 10 лет и факты относительно существования ювенильного CFS остаются туманными. Учитывая небольшое количество исследований и нежелание проводить большие эпидемиологические исследования, неудивительно, что данные о распространенности CFS широко варьируют. По сведениям литературы распространенность находится в пределах от до 300 случаев на 300 населения. При указанных исследования применяли различные методики опроса, и они были проведены в различных регионах США и других стран. Поэтому необходимо учитывать региональные особенности заболеваемости и распространенности CFC. Клинические наблюдения показали высокую частоту CFC среди студентов и спортсменов с высокими достижениями, которые обычно являются белыми мужчинами (80%) и представителями среднего класса или же высшей части среднего класса. Эти данные могут быть обусловлены результатами погрешности исследования, но данная тенденция остаётся достаточно постоянной во всех наблюдениях. По-видимому, существует семейное предрасположение (например, в отношении CFS связанной с фибромиалгией) но исследования позволяющие оценить роль генетических факторов, только начались. Предварительные данные свидетельствуют о том, что существуют различия в частоте у мальчиков и девочек. Часто отягощен аллергологический анамнез. Нередко встречается непереносимость молока. Дети, как правило, обращаются в специализированную клинику, т.к. врачи общей практики при обследовании получают негативные или неспецифические результаты тестов. Поэтому обычно кратковременные случаи усталости исключаются. Длительность усталости (6 мес. согласно CDC) так же эффективно исключает многие обычные заболевания и, наверное, будет сохраняться в педиатрических определениях CFS. Так как заболевание по определению хроническое, клиническое течение характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов, провоцируемых интеркуррентными инфекциями и стрессом. Течение заболевания у подростков сходно с взрослыми. Недавнее 15-летнее наблюдение за вспышкой в Линдонвилле (Lyndonville) о которой сообщил доктор Белл (Bell) позволило отметить позитивный исход во многих случаях под влиянием методов самолечения. Тем не менее, улучшение было кажущимся у многих детей при последующем опросе, так как во многих случаях они изменяли образ жизни в соответствии со своими новыми возможностями. Дифференциальный диагноз Тщательное соблюдение критериев CDC требует, что бы любое хроническое заболевание, сопровождающееся недееспособностью, было исключено в процессе дифференциального диагноза. В том случае, если диагностируется какая либо патология, CFS исключается по определению. Исключаются следующие патологии: Хронические заболевания сердца Психиатрические заболевания Заболевания щитовидной железы Заболевания соединительной ткани Хроническая анемия Онкологические заболевания Хронические инфекции Эндокринные заболевания (например, Аддисонова болезнь) Воспалительные заболевания кишечника Наркомания Отметим, что хроническая патология в некоторых случаях должна исключаться повторно. CFS в большой мере диагноз, который ставится методом исключения. Основываясь на определении CDC, нельзя выделить ни одного симптома, который бы подтвердил диагноз CFS. CFS диагностируется по симптомокомплексу, а не по отдельным симптомам. Тем не менее, многие подростки, в особенности девочки, могут иметь симптомы постуральной тахикардии, включая тахикардию в вертикальном или наклоненном положении, бледность, гипотензию и другие вазомоторные данные обсуждаемые далее в этой публикации. Исследования патофизиологии CFS носят предварительный характер, хотя существует ряд возможностей. Например, у пациентов с CFS можно ожидать патологию поперечно-полосатой мускулатуры. Однако изучение состояния мышечной энергетики, структуры, гистологии и физиологических функций и гликолитической активности не дают каких либо убедительных данных. Анализ мышечной энергетики in vivo неубедительно свидетельствует о некоторой патологичности, которая диспропорциональна по отношению к симптоматике. Исследования физической работоспособности не выявляют нарушений функции сердечно-сосудистой системы по сравнению с лицами, которые не поддерживают физическую форму. Часто, хотя и беспочвенно, подозревается инфекционная и иммунологическая патология. Некоторые исследования указывают на нарушения воспалительной продукции цитокинов и клеточного иммунитета, которые могут быть связаны с симптомами CFS через нарушения в нейроваскулярной регуляции. Прогресс достигнут в двух, на первый взгляд различных областях – нейроваскулярной регуляции и психологических, психосоматических нарушениях. Разработано специфическое лечение, основанное на патофизиологии. Недееспособность уменьшается под действием лечения направленного на нейроваскулярные и психологические нарушения под действием лечения направленного на терапию этой патологии. Исследования интегративных и регуляторных систем носят провокативный характер. Имеются данные относительно нарушений управления стволом головного мозга сосудистой регуляции, которые могут быть связаны с нарушением тонуса вагуса. Отмечены дисфункции центральной и периферической нервной системы в виде невозможности обеспечения адекватной активации мышц, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Обнаружена неадекватно малая частота сердечных сокращений во время теста тредмилла. Описано сочетание нейроэндокринных нарушений и связанных с ними нейрогуморальных расстройств. Таким образом, имеется дефект нейроэндокринной регуляции, который ограничивает функциональные способности органов и тканей вследствие сниженного кровяного давления и нарушения перфузии тканей. Периферическое кровообращение и ЦНС особенно уязвимы к кардиоваскулярным дисфункциям. Неадаптивные изменения АД и кровотока могут продуцировать многие симптомы и признаки, связанные с CFS - головные боли на свету, нарушения познавательных функций, неадекватная потливость и нестабильность температуры. Ортостатическая неустойчивость у подростков с CFS связана с постуральным синдромом ортостатической тахикардии (postural orthostatic tachycardia syndrome - POTS). Вертикальное положение – фундаментальный стрессор, требующий быстрой и эффективной циркуляторной и неврологической компенсации для поддержания АД, церебрального кровотока и эффективных нейрокогнитивных возможностей. Физиология вертикального положения - уникальна для человека и не может быть легко изучена на животных. Недавние исследования подтвердили гипотезу, что CFS, по крайней мере, частично зависит от снижения АД и центрального кровотока вследствие нейромедиированной гипотензии, проявляющейся в виде ортостатической не толерантности в симптоматологии CFS у взрослых. В своих значительных исследованиях Rowe и соавторы продуцировали нейромедиированую гипотензию у 21 из 22 взрослых пациентов с CFS при помощи тиллтл теста с поднятием головы - стандартный ортостатический тест который повышает симпатический тонус, снижая парасимпатикотонию у нормальных субъектов. Что наиболее важно, лечение пациентов с ортостатической не толерантностью привело к улучшению самочувствия многих пациентов. Эти исследования сконцентрированы на неврологических аспектах ортостазиса и привели некоторых исследователей к выявлению нарушений автономной нервной системы при CFS. Выраженная дизавтономия не была обнаружена. Ключом к пониманию природы нарушенной ортостатической толерантности при CFS являются ранние работы Rowe, в которых он сообщал о случаях тахикардии при ортостатических пробах у подростков. Начиная с 1940, ортостатическая тахикардия описана под многими названиями, включая гиперадренергический синдром Streeten или идиопатическую гиповолемию Fouad. Ортостатическая тахикардия – наиболее важный аргумент, для того чтобы отнести хроническую ортостатическую интолерантность к компетенции лабораторий изучающих автономную нервную систему. С недавнего времени, этот синдром переживает ренессанс, как POTS, у взрослых благодаря исследователям из клиники Mayo, а как синдром хронической ортостатической интолерантности в сообщениях группы Vanderbilt. Они сообщили о первых педиатрических случаях POTS. Среди случаев ортостатической интолерантности во время тиллтл теста с поднятием головы у подростков с CFS преобладает POTS. Рабочее определение POTS включает симптомы ортостатической интолерантности, такие как усталость, головная боль на свету, тошнота, рвота, головная боль, сердцебиение и тремор в сочетании с повышением сердечных сокращений на 30 ударов в минуту до более чем ударов в минуту за 10 минут тиллтл-теста с приподнятой головой. Начало симптомов часто сопровождает инфекционные заболевания и может быть связано с медиаторами воспаления. Некоторые взрослые и педиатрические пациенты с POTS соответствуют критериям CDC для CFS, а другие нет. Вместе с тем, в большинстве случаев POTS не связанных с CFS наблюдаются слабо выраженные симптомы напоминающие CFS. Поэтому некоторые пациенты без CFS классифицируются, как пациенты, у которых есть это заболевание. Клиническое течение не-CFS POTS часто кратковременно, но у некоторых пациентов может достигать 6 месяцев. Многие пациенты с кратковременным POTS отмечают небольшую слабость и непереносимость физических упражнений, а некоторые пациенты остаются атлетами, участвующими в соревнованиях. Тем не менее, у многих наблюдается более длительное течение, хотя намерение продлить недееспособность присутствует у многих пациентов с CFS. Недавно сообщено о пациентах с отсроченной ортостатической гипотензией (затяжной POTS) у которых отмечена высокая степень взаимосвязи с хронической усталостью. POTS часто поражает пациентов в возрасте 12-50 лет, преимущественно женского пола (приблизительно 80%). Симптомы ортостатической интолерантности при POTS считают почти обязательными для CFC, включая головную боль на свету, утомляемость, головную боль, нарушения сна и нейрокогнитивные расстройства. Предварительные данные свидетельствуют о том, что изменения со стороны автономной нервной системы могут быть связаны с циркуляторными расстройствами в покое и в период ортопробы. Таким образом, под видом CFS могут скрываться тяжелые формы POTS у подростков. Дети и подростки, у которых CFS диагностировано на основании модифицированных критериев CDC, так же демонстрируют уровень психологической патологии, который не соответствует уровню, наблюдаемому у субъектов с психиатрическими заболеваниями. Не существует единого мнения относительно того, предшествуют ли психологические расстройства развитию CFS или представляют собой реакцию на него. Однако большинство авторов отрицает такую простую линейную модель патогенеза. Тем не менее, отсутствие лабораторных маркеров, невозможность идентифицировать определенный инфекционный возбудитель, противоречивые иммунологические данные и несоответствие между объективными данными и симптоматикой приводят многих практикующих врачей к выводу что CFS - прежде всего психологическое расстройство. У взрослых с CFS наблюдаются психиатрические синдромы, включающие депрессию, беспокойство и соматизацию. Хотя некоторые исследования у взрослых свидетельствуют о том, что психиатрические расстройства предшествуют CFS, возможно наблюдаются общие этиологические факторы при обеих состояниях. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что психиатрические расстройства до заболевания CFS встречаются с той же частотой, что в среднем в популяции. Другая точка зрения состоит в том, что CFS – это психиатрическое соматоформное состояние, наряду с рецидивирующей абдоминальной болью. К сожалению, информативность исследований ограничена неуверенностью в отношении ретроспективных данных, анамнеза, обзора историй болезни. Часть исследований построена исключительно на догадках. В противоположность взрослым, у молодых людей страдающих CFS, редко встречаются симптомы серьезных нарушений настроения. Эти нарушения настроения, включают негативные аффекты или предыдущее суицидальное поведение, экстернализацию и демонстративное поведение, проблемы с сердитым и агрессивным поведением, низкую самооценку и чувство собственной малоэффективности. Таким образом, исследования педиатрических пациентов свидетельствуют о том, что дети и подростки с CFS не страдают депрессией в общепринятом смысле этого слова, но эти больные подвергаются психологическому стрессу в большей степени, чем их сверстники. В тех случаях, когда социальная и академическая активность нарушается, дети с CFS не демонстрируют степень снижения достижений в этих областях переживаемый детьми с клинической депрессией. Многие дети с CFS очень развиты и выражают неудовлетворенность результатами деятельности, которые выше средних. Самооценка и самовосприятие меньше страдают, чем при депрессии. Анекдотично, но большинство исследователей отмечают, что педиатрические пациенты с CFS и их семьи отвергают необходимость психологической помощи для решения их личных проблем, минимизируют роль стресса в происхождении симптомов и отрицательно относятся к суждениям, что психологическая поддержка может облегчить их выздоровление. Обычно они относят свою симптоматику к иммунологическим и инфекционным причинам. Такая точка зрения может быть поддержана на основании данных литературы. В настоящее время только в некоторых исследованиях предпринята попытка проследить естественное течение и долговременный прогноз педиатрических пациентов с CFC в отношении соматическогоздоровья и психологической патологии. В общем, соматический исход при CFC в этих наблюдениях (время наблюдения от 1,6 – 3,8 лет), был благоприятен. У большинства пациентов отмечается улучшение состояния, тем не менее, у сопоставимого числа больных наблюдается персистирование симптоматики и серьезные функциональные нарушения. Как и при многих хронических заболеваниях, дети с CFS сталкиваются с серьезными функциональными ограничениями (например частые пропуски школы, перерывы в социальной активности, изменение отношений в семье) сопровождающими симптоматику и лечение их заболевания. Последнее наблюдение детей и подростков с CFS показало, что большинство субъектов испытывают улучшение в отношении количества и тяжести симптоматики ( >90% обследованных сообщают, что они чувствуют себя лучше, чем в начале обследования, многие из них верят в то, что они в настоящее время не соответствуют критериям формальной диагностики CFS), однако многие субъекты описывают отдельные симптомы персистирующие до 5 лет от начала заболевания. Эти данные не противоречат результатам их предшественников, так как терминология относительно тяжести, симптомов, периодов ремиссии, терапии, критериев диагностики, эффективности лечения терапии и исхода CFS очень вариабельна. Имея в виду различную степень улучшения в соматическом статусе, многие субъекты сообщают, что их заболевание оказывает долговременное негативное влияние на академическую посещаемость и успеваемость, профессиональную активность и социальные взаимоотношения. Ясно, что болезнь оказывает изнуряющее действие на многие аспекты функционирования и развития, а так же на семейную жизнь в целом. Многие пациенты испытывают регрессию вследствие возросшей зависимости в их отношениях с родителями вследствие физических ограничений. Пациенты проводят больше времени с их родителями, чем другие подростки и молодежь и рассматривают своё здоровье как фактор гиперопеки и большей осторожности. В то время, как многие их сверстники получают больше свободы и независимости от их родителей, в этих семьях отмечается уровень участия, который может задержать развитие навыков передвижения, таких как выход из дома, поход в колледж и постоянная работа. В терминах функционирования в школе многие из больных сокращают количество часов и дней, проводимых в школе, несмотря на то, что они ранее добивались успехов на академическом поприще. Любопытно, что даже при том, что многие из субъектов полагали, что их успехи снизились они считали, что остаются на уровне соразмерном и выше, чем у одноклассников. Больные сообщали, что они отдают предпочтение более спокойной деятельности с меньшими группами одноклассников и указывают, что подвергаются критике и недоверию среди преподавателей и своих сверстников относительно законности их болезни и долговременных пропусков. Чтобы объяснить влияние психологических факторов на больных CFS, во многих исследованиях проводилось сравнение с контрольными группами больных страдающих от серьезных хронических состояний, таких как множественный склероз у взрослых, онкологические заболевания у детей и муковисцидоз. Однако такие контрольные группы не могут считаться идеальными, так как эти пациенты и их родители осознают угрозу для жизни, что может сказываться на восприятии и оценке симптомов. Исследования с более корректной контрольной группой (например, ревматоидный артрит), показали, что психологический дистресс у педиатрических пациентов с CFS превышал таковой у педиатрических пациентов с ревматоидным артритом, несмотря на общую модель функциональной недееспособности в обеих группах. Эти данные могут свидетельствовать о том, что психологические факторы могут взаимодействовать с характеристиками CFS способом, который играет, более активную роль в развитии истощения вызванного хронической усталостью, чем это можно объяснять стрессом разрешения хронической болезни, не представляющей угрозу для жизни. В настоящее время влияние психологических факторов при у CFS детей и подростков не ясно. Профессионалы имеют тенденцию трактовать признаки симптомы CFS, как психологические или органические и интерпретируют их соответственно. Вследствие трудностей лечения, врачам кажется, очень заманчивым отнести данное заболевания к психологическим или соматоформным проявлениям. Необходимо понимать двойственность и ограничения взаимоотношений душа - тело, чтобы эффективно лечить пациентов с CFS. Интеграция психологических факторов в схему патогенеза В настоящее время ни одна модель полностью не объясняет патогенез CFS. Простая линейная медицинская модель, при которой определенная инфекция вызывает специфические неблагоприятные биологические эффекты, не приемлема. Более сложна модель, при которой начальный фактор вызывает различные поражения, включая вирусную инфекцию и стресс. Следствием воздействия повреждающих факторов может быть активация и дисрегуляция иммунной системы. В результате этого могут освобождаться цитокины и активироваться латентные вирусы, обусловливающие усталость и другие связанные симптомы. Так же неудовлетворительна простая психологическая модель, которая состоит в том, что усталость является отражением первичного психопатологического состояния. Более динамична психологическая модель. Острая инфекция и/или иммунологический фактор, связанный с психологическим состоянием усталости, инициируют порочный круг и замкнутое поведение, которое уменьшает выраженность симптомов, связанных с различными атрибутивными и когнитивными факторами. Так, симптомы, связанные с экзогенным агентом (например, вирусом). Поведенчески пациент изменяет своему до этого активному образу жизни, в пользу «обученной» беспомощности. Так как причина CFS осознается как внешняя и находится за пределами индивидуального контроля, самоощущение пациента сохраняется. Пролонгированная недееспособность и пассивность могут спровоцировать депрессию и беспокойство или обострить преморбидные психологические симптомы у ряда пациентов. Повторная активность проявляет другие симптоматические поведенческие реакции, тогда как охранительное поведение продолжает снижать толерантность к физической активности. Повторные (обычно минимальные) проявления, вследствие дополнительного вирусного заболевания и нейроваскулярной нестабильности поддерживают череду симптомов: нейроваскулярная нестабильность, атрибуция, избегание, усталость и отвергание. Установлено, что и дети и взрослые с CFS придерживаются твердого убеждения, что причины усталости чисто психологические, отвергая психологические объяснения, что свидетельствует в пользу атрибутивной модели. Проспективное наблюдение пациентов переносящих вирусную инфекцию выявляет наличие атрибутивного стиля, характеризующегося верой в уязвимость для инфекций, что наряду с нерешительностью врача в постановке диагноза, позволяет предсказать у какого пациента разовьется CFS, лучше, чем по типу вируса, который вызывает заболевание. Некоторые психологические особенности присущи пациентам с CFS и клиницистам еще предстоит понять их. Эти факторы обусловливают пролонгированность реакции на физическое повреждение и взаимодействуют с реакцией на лечение, поэтому эта реакция более вариабельна, несмотря на потенциальную валидность физической модели (например, применение антигипотензивных средств для нейромедиированной гипотензии). Синтез патогенеза В общем психологические и в большей мере нейроваскулярные факторы играют важную роль при CFS. Очевидно, отмечается синергизм этих факторов на уровне ЦНС. В пользу этого положения свидетельствуют данные об ортостатической устойчивости и нарушениях со стороны автономной нервной системы. Например, флуоксетин (fluoxetine) высокоэффективен в терапии лиц с рефрактерной вазовагальной недостаточностью, мигренью и паническими расстройствами. Хотя патогенез CFS остается неясным, синтез физиологии и психологии выглядит привлекательно. Лечение Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Терапия включает физиотерапию и дозированные аэробные или анаэробные физические упражнения для предотвращения кардиоваскулярной недостаточности. Сон может быть нормализован мелатонином или амитриптилином на ночь. Если присутствует сильная боль, необходимо обратиться в специальную клинику по лечению боли. Головная боль хорошо лечится противомигренозной терапией иногда успешно лечение методом биологической обратной связи. Если имеется ортостатическая непереносимость, головная боль может уступить мерам, направленным на нормализацию кровотока и кровяного давления. Усталость и нейрокогнитивные нарушения лечатся хуже. Некоторые клиницисты с определенным успехом применяют стимуляторы, включая dexamphetamine и methylphenidate. Вопросы лечения остаются спорными. Испытания антивирусных препаратов, таких как poly C12U (Ampligen) и иммунотерапии ограничиваются взрослыми. Лечение нарушенной ортостатической толерантности успешно у 50% пациентов. Полезны реабилитационные программы с использованием щадящих физических упражнений и когнитивной терапии. Проблемно-ориентированный подход может быть полезен при таких проблемах, как нарушения сна. Согласно свидетельствам представленным доктором Katherine Rowe из Мельбурнского университета и Дэвидом Бэллом в январе 2001 на недавней конференции Американской ассоциации хронической усталости дети CFS в основном выздоравливают независимо от проведенного курса кратковременной терапии различными агентами. Тем не менее, у значительного количества детей симптомы болезни носят длительный характер. http://medafarm.ru/php/content.php?group=1&param=print&id=2776 Письма с островов Рунета (дайджест новостей) Летучий Голландец 2007-02-05 10:19  "Статистика знает все." :: RE: Инвалиды и инвалидность (статистика)  2007-02-08 11:05  Закон. :: Конвенция о правах инвалидов  Страна Глухих 2005-05-13 07:27  1 С Предприятие  2005-10-13 23:01  В какой школе должны обучаться глухие?  2006-03-30 13:36  Свекрови и тещи  2006-07-23 11:01  Какова вероятность рождения с/с ребёнка у с/с мамы?  2006-08-30 23:42  Зарисовки из жизни....  2006-12-05 22:20  Воспитание глухого ребенка  2007-02-07 08:47  Форс-мажоры  2007-02-09 13:17  Минздрав предлагает не брать в чиновники карликов, великанов и инвалидов  2007-02-10 10:06  Эмпатия  2007-02-10 15:57  Полезные программы  У острова InvaHelp сегодня полный штиль и писем оттуда нет ... Волонтёр 2007-02-06 15:14    2007-02-07 16:39  конкурс минигрантов  Доктор Лиза 2007-02-04 09:56  Мой день в картинках. Суббота.  2007-02-04 20:50   Премия Паркера  2007-02-05 10:14  Разные судьбы, да.  2007-02-05 22:39   Из жизни.  2007-02-06 21:40  О праве выбора (вынесено из комментов)  2007-02-07 22:05   День обычный  2007-02-08 23:07  Хороший, правда?  2007-02-10 01:52   Пятница  2007-02-10 13:34   10 февраля   2007-02-10 15:17  Суббота  2007-02-10 21:53  Вернулась.  Море Одиночества 2007-02-04 13:07  : Сериал Извращенная логика  2007-02-07 15:37  : КРЕЩЕНИЕ ПОРОСЯТ  У острова NaStar сегодня полный штиль и писем оттуда нет ... Позвонок 2007-01-30 20:23  Все остальное :: Новая сказка от юзеров форума  2007-01-30 20:31  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: СПОНДИЛОЛИСТЕЗ  2007-01-30 20:36  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: позвоночная грыжа вопрос доктору А.А. Очерету  2007-01-31 16:00  Вопросы доктору А.А.Очерету :: Подскажите пожалуйста!  2007-01-31 16:20  Вопросы доктору А.А.Очерету :: spina bifida  2007-02-01 08:12  Вопросы доктору А.А.Очерету :: Доктор в отъезде до 15 февраля  2007-02-01 08:13  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: Подскажите пожалуйста!  2007-02-01 08:14  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: spina bifida  2007-02-01 11:27  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: Подскажите пожалуйста!  2007-02-01 11:48  Вопросы доктору А.А.Очерету :: Протрузии...что делать?  2007-02-01 15:12  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: Аномалия Кимерли  2007-02-02 08:36  Вопросы по матрасам Консул :: RE: какой матрас порекомендуете ребенку?  2007-02-02 14:01  Вопросы доктору А.А.Очерету :: У дочки врожденная косолапость и кривые ножки.  2007-02-02 16:32  Матрасы - общие вопросы :: Матрас для ребенка пружинный или беспружинный  2007-02-02 16:47  Матрасы - общие вопросы :: RE: Матрас для ребенка пружинный или беспружинный  2007-02-03 01:23  Матрасы - общие вопросы :: Матрасы для детей  2007-02-03 01:48  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: Что такое Х образные ноги у ребенка  2007-02-03 02:17  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: Ортопедические стельки (супинаторы)  2007-02-03 12:12  Матрасы - общие вопросы :: RE: Матрасы для детей  2007-02-03 12:13  Свинг-машина :: RE: Упражнения на свинг-машине  2007-02-04 01:42  Вопросы доктору А.А.Очерету :: Выбор матраса ребёнку  2007-02-04 16:46  Вопросы доктору А.А.Очерету :: ВЫВИХ ПЛЕЧА  2007-02-05 01:03  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: Мой вопрос  2007-02-05 12:28  Вопросы доктору А.А.Очерету :: неудачное падение при потери сознания  2007-02-05 12:40  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: неудачное падение при потери сознания  2007-02-06 20:21  Вопросы доктору А.А.Очерету :: Ваша реклама на 21000 Российских форумов  2007-02-08 11:35  Гревитрин и Пятый позвонок :: RE: кушетка Греветрин при грыже диска  2007-02-08 19:31  Личный Опыт :: пояснично.кресцовый отдел позвоночнила  2007-02-08 20:17  Вопросы доктору А.А.Очерету :: Subject3  2007-02-08 21:45  Вопросы доктору А.А.Очерету :: варус-вальгус плоские стопы  2007-02-09 21:10  Вопросы доктору А.А.Очерету :: Боль в спине и копчике  2007-02-10 10:49  Вопросы доктору А.А.Очерету :: RE: Перелом отростка пятого позвонка поясничного отдела со смеще  2007-02-10 21:23  Все остальное :: Отзывы об операции - радиочастотная деструкция позвоночника  Israelinfo 2007-02-04 15:54  За шесть лет число психбольных выросло втрое  2007-02-05 13:41  Чем мы дышали в 2006 году  2007-02-06 12:50  Израильская революция в диагностике инфарктов  2007-02-06 19:26  «Смерть в колыбели» - в чем причины?  2007-02-06 19:26  Вишневый сок облегчает мышечную боль   2007-02-06 19:26  Погодный стресс  2007-02-06 19:26  А что у вас, ребята, в желудках?  2007-02-06 19:26  Почему болит голова?  2007-02-06 19:26  SPA – это путь к красоте и здоровью!  2007-02-06 19:26  Лечебные чаи "Нуфар" на страже Вашего здоровья  2007-02-06 19:26  О пользе орехов  2007-02-06 19:26  Вся правда о бородавках  2007-02-06 19:26  Как вычислить женскую измену?  2007-02-06 19:27  Мертвое море  2007-02-06 19:27  Гелиотерапия на Мертвом море  2007-02-06 19:27  Лечение псориаза на Мертвом море  2007-02-06 19:27  Современные навигационные системы  2007-02-06 19:27  Cтент-графт предотвращает инсульт  2007-02-06 19:27  Хирургия и избыточный вес  2007-02-06 19:27  Магнитно-резонансная томография (MRI)   2007-02-06 19:27  Искусственное оплодотворение в Израиле  2007-02-06 19:27  Лечение в Израиле остеохондроза и грыжи диска  2007-02-06 19:27  Новый метод лечения болезни Паркинсона   2007-02-06 19:28  Найдено лекарство от алкоголя   2007-02-06 19:28  Измена женщин связана с генетическим разнообразием  2007-02-06 19:28  Мобильные телефоны снижают потенцию  2007-02-06 19:28  Обрезание защищает от СПИДа?  2007-02-06 19:28  Израиль – первый на международной выставке!  2007-02-06 19:28  В Германии запретили курение  2007-02-06 19:28  Китайские врачи борются за жизнь младенца-русалки  2007-02-06 19:28  Чем больше секса – тем качественнее   2007-02-06 19:28  Российские медики лидеры по ошибкам  2007-02-06 19:28  Ни шагу из дома без чашки кофе  2007-02-07 14:54  Озонотерапия  2007-02-07 14:54  Секс после сорока - новые исследования   2007-02-07 15:13  Больничные кассы против страховых компаний  2007-02-08 08:30  Рыцарь антистресса или магний для нервных  2007-02-08 08:30  Цветы и горячее сердце в подарок!  2007-02-08 12:50  Общий наркоз может довести до маразма  2007-02-08 14:26  В Израиле начали бороться с наркотиками по-русски  2007-02-08 17:24  Диета при подагре и не только...  2007-02-08 18:24  Несколько способов борьбы с лишним весом   2007-02-09 12:00  «Виагра» спасла грудного ребенка  2007-02-09 13:54  5 Секретов Счастливого Брака  2007-02-09 19:24  Мертвое море. Открывает двери.  2007-02-10 11:50  Обручальное кольцо может вызвать импотенцию  2007-02-10 14:54  Как говорить мужчинам комплименты  У Вас тоже есть свой островок в Рунете? "Летучий Голландец" зайдет и в Вашу гавань за письмами ... Вот так, дорогой Друг! Вот так ... На сегодня всё, мешок разобран и прибито к мачте последнее письмо ... Удачи тебе! Твой почтальон с "Летучего Голландца" Трюм Архив на Subscribe.Ru Поиск по архиву рассылки "Letters from "The Flying Dutchman"" Оценить эту рассылку (голосование) вы можете здесь: http://mer-maids.com/poll/letters.php Рассылки Subscribe.Ru Letters from "The Flying Dutchman"