Роль акушерки в формировании бондинга и привязанности между матерью и ребенком

Добрый день уважаемые читатели. Вашему вниманию представляю статью, которая была впервые опубликована в английском журнале «Акушерский дайджест MIDIRS», том 20, № 3, сентябрь 2010, с. 355–360 (Sarita Hawkins “The midwife’s role in facilitating maternal-infant bonding and attachment”, vol. 20, #3 September 2010, pp. 355–360). Публикуется с разрешения редакции журнала «Акушерский дайджест MIDIRS».

Автор: Сарита Хокинс - зарегистрированная акушерка из Salisbury Foundation Trust

Переводчик: Вероника Мигулина

Материал для данной статьи был по большей части собран для моей дипломной работы на степень бакалавра естественных наук по акушерству. Мой интерес к этой теме был вызван тем, что я узнала, что привязанность основана на эмоциональной связи, которая развивается между матерью и ее новорожденным ребенком. На выбор темы также повлиял мой собственный опыт ненадежной привязанности в детстве, в сочетании с необходимостью устанавливать отношения с собственными детьми. Это помогло мне осознать степень влияния, которое эта область оказывает на психическое здоровье человека. Это сфера, в которой специалисты в области физического и социального здоровья могут помочь женщинам и их семьям в осознании особенностей формирования здоровья в перинатальном периоде.

Цель данной статьи – определить роль акушерки в формировании бондинга и привязанности путем анализа существующей литературы по данной теме. Это будет достигнуто путем анализа теории привязанности и последствий ненадежной привязанности для матери и ребенка. Особое внимание уделяется следующим аспектам: психическое здоровье матери как часть обеспечения здоровья в перинатальном периоде, развитие бондинга матери и привязанности ребенка и их последствия; и анализ роли акушерки в укреплении бондинга и привязанности в перинатальный период.

Введение

В плане укрепления здоровья женщин частью профессиональных обязанностей акушерки является обеспечить необходимый уход и консультации матерям и детям (NMC 2004, ICM 2005). Я считаю, что если акушерки действительно хотят соответствовать своей профессии, они не должны легкомысленно относиться к тому, что входит в понятие укрепления здоровья. Обязанности акушерок в этой сфере можно прояснить, изучив определение слова «уход»: «внимание», «нежность», «ответственность», «соблюдение безопасности» и «участие» .(Robinson & Davidson, 1999).

Укрепление здоровья – это вопрос, которой большинство акушерок решают в своей ежедневной работе, например, когда они предоставляют женщинам информацию о таких вопросах, как диета, курение, упражнения и об особенностях послеродового периода (O'Luanaigh & Carlson 2005). Тем не менее, психическое здоровье также является частью общего здоровья человека, поскольку заболеваемость и смертность по причине проблем с психическим здоровьем возрастают (Lewis 2004, Lewis 2007). Психическое здоровье является областью, которой правительство уделяет внимание в таких инструкциях, как «Программа укрепления здоровья детей. Беременность и первые пять лет жизни» (The Child Health Promotion Programm. Pregnancy and the first five years of life – CHPP) и «Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое ведение и руководство по предоставлению услуг» (Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance).

Роль акушерки в общественном здравоохранении состоит также в распространении информации о нормальных родах (ICM 2005), поскольку существуют доказательства, что акушерский уход позволяет предотвратить вмешательства и повышает степень удовлетворенности женщин от рождения ребенка (Downe 2006, Hodnett et al 2007, Hatem et al 2008). Роль акушерки в формировании бондинга и привязанности в паре мать-дитя становится очевидной при комплексном подходе к общественному здравоохранению, психическому здоровью и распространению представлений о норме. Как следует из приведенных ниже данных, здоровые эмоциональные отношения между ребенком и человеком, который о нем заботится, имеют первостепенную важность для здоровья всей семьи в течение всей жизни. Коммуникация является жизненно важным элементом этого процесса. В программе обеспечения детского здоровья (Shribman & Billingham 2008) утверждается, что предоставление информации является частью роли врачей и акушерок в установлении с пациентом отношений, основанных на взаимном доверии и уважении. Также стоит отметить, что, организация CEMACH в ходе исследований обнаружила, что женщины из группы риска по психологическим проблемам склонны избегать услуг в сфере материнства, и пришла к выводу, что эти женщины нуждаются в дополнительной поддержке (Lewis 2007).

История вопроса

Прим.переводчика. CEMACH – The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health – Конфиденциальные исследования здоровья матери и ребенка. Позже эта организация была переименована в CMACE – Centre of Maternal and Child Enquiries – Центр исследований материнства и детства.

В двух последних отчетах CEMACH сообщается, что самоубийства являются наиболее частой причиной материнской смертности. В результате этих исследований были разработаны рекомендации о том, что всех женщин необходимо на ранних сроках беременности в рутинном порядке опрашивать об их психологических проблемах в прошлом и настоящем (Oates 2007). В 1999 году правительство разработало план по расширению роли акушерок в медицинском обслуживании женщин из группы риска в рамках программы «Изменяя мир к лучшему: расширение медсестринского обслуживания, акушерские визиты и визиты здоровья – их вклад в здоровье и здравоохранение». В этой программе утверждалось, что необходимо более эффективное использование акушерских навыков, а более близкое общение после родов может улучшить состояние женщины при послеродовой депрессии, причем для женщин было важно, чтобы обслуживание было непрерывным (DH 1999). Однако при этом исследование Росс-Дэви и др. (Ross-Davie et al 2006) обнаружило, что 70% акушерок не уверены, что обладают достаточным образованием и навыками, чтобы взять на себя более широкий спектр обязанностей в обеспечении перинатального психического здоровья.

Теория привязанности – со стороны ребенка

В рамках теории привязанности изучается физиология процессов в паре мать–дитя в сочетании с безусловной любовью родителей к своим детям, возникающей самопроизвольно, которая развивается в течение первых двух лет (Chamberlain 1995). Привязанность определяется как «поведение, при котором один индивидуум находится в зависимости от другого» (Anderson 2002:157). Гросс (Gross 2005) отмечает, что социальность, то есть присущая людям тенденция искать общества себе подобных, является предпосылкой для развития привязанности. Фрейд создал теорию о том, что первые пять лет определяют всю последующую жизнь человека и что ребенок привязываются к человеку, заботящемуся о нем, поскольку этот человек удовлетворяет его инстинктивные потребности (Gross 2005). Это мнение было оспорено в первую очередь Харлоу (Harlow 1959), который провел обширные исследования резус-макак и пришел к выводу, что макаки имеют врожденную потребность в тактильном контакте, что является такой же базовой потребностью, как и потребность в еде. Исследование Харлоу послужило фундаментом для дальнейшего понимания привязанности и бондинга, и многие последующие исследователи, например, Мэри Эйнсворт (Mary Ainsworth) в ее работе о разлучении матери и ребенка, приняли его труд за основу собственных исследований (Ainsworth et al 1978, Gross 2005).

В тот же период, когда Харлоу проводил исследования макак, Джон Боулби (John Bowlby), психоаналитик из Великобритании, изучал привязанности человека, на примере влияния Второй мировой войны на семьи и детей и уделяя особое внимание особенностям психического здоровья и потребностям бездомных детей. Боулби (1952) сделал вывод, что материнская любовь в младенчестве является столь же важным условием для психического здоровья, как витамины и белки для физического, и ввел термин «привязанность» для обозначения той эмоциональной связи, которая возникает между ребенком и заботящимся о нем человеком (Bowlby 1969). Истоки подхода Боулби лежат в психоаналитической, или фрейдистской, теории, которую он использовал в сочетании с этологией, биологической теорией (Bee & Boyd 2007). Боулби предположил, что каждый ребенок появляется на свет с врожденными инстинктивными элементами поведения, такими как способность поддерживать зрительный контакт, плакать и улыбаться, которыми он в свою очередь выделяет заботящегося о нем человека среди других (Bee & Boyd 2007).

В литературе описаны четыре характерных признака привязанности:

• поддержание близости (желание быть ближе к объекту привязанности);
• стресс при разлучении с объектом привязанности;
• безопасное место (когда ребенок испытывает тревогу, он отступает к человеку, заботящемуся о нем);
• надежная защита (ребенок исследует мир, зная, что родитель защитит его от опасности).

Bowlby (1969, 1973), Hofer (2005).

Шор (Schore 1994) развил концепцию Боулби далее и предоставил доказательства в пользу того, что опыт привязанности оказывает непосредственное влияние на созревание правого полушария головного мозга. Шор (2002) заявил, что невербальное правое полушарие, в противоположность вербальному левому полушарию, доминирует у человеческих детей, что приводит к недостатку синхронности. Шор (2002) также описывает развитие возможностей органов чувств ребенка: обоняния, тактильных ощущений, за которыми следует визуальное восприятие. В частности, сразу же после рождения выразительное лицо матери является наиболее мощным визуальным стимулом, и интерес заставляет ребенка следить за лицом матери в пространстве и поддерживать зрительный контакт (Schore 2002). Примерно ко второй неделе жизни внимание ребенка при взаимодействии с матерью становится цикличным: периоды внимания сменяются рассеиванием внимания (Anderson 2002). Это явление также называется регуляцией и, согласно Сроуфу (Sroufe et al 2005), способствует формированию у ребенка более гибкой и устойчивой нервной системы, которая позволит ему осуществлять саморегуляцию при чрезмерно интенсивной стимуляции в течение жизни.

Шор (2002) пришел к выводу, что по мере того, как ребенок растет, эффективно работающее правое полушарие позволяет ему понять, что эмоциональным состоянием можно поделиться с другими людьми. Эта способность эмпатии дает ребенку чувство общности с другими, и поскольку эмпатия является эмоцией, связанной с этическими качествами, эффективно работающее правое полушарие улучшает моральное развитие ребенка (Schore 2002).

Боулби (1969) придает особое значение непрерывности отношений между матерью и ребенком и влиянию разлуки с матерью на будущее благополучие ребенка. Однако его критики не согласны, что родители влияют на детей в такой степени. Одним из таких критиков был Харрис, который исследовал различные реакции братьев и сестер, а также близнецов в ретроспективном анализе генетической обусловленности поведения и влияния родителей на развитие детей (Harris 1995). В том же исследовании он утверждает, что родители не формируют индивидуальность или характер ребенка, что сверстники влияют на детей больше, чем родители, и человек учится поведению скорее у других людей в своей социальной группе, чем у родителей.

Эти противоположные точки зрения изучаются в продолжающемся по сей день многолетнем исследовании, которое объединяет теории Шора и Боулби с теориями Харриса и Ли (Sroufe et al 2005). Исследование отслеживает 180 детей, родившихся в бедных семьях в штате Миннесота, США, с пренатального периода до взрослого состояния и продолжается уже три десятилетия. Это многолетнее исследование в первую очередь посвящено изучению личности человека, заботящегося о ребенке и отношениям ребенка с ним путем прямого наблюдения детей и изучения качества ухода, который дети получили. Для исследования потребовалось множество наблюдений, сбор информации путем опроса и другие процедуры, которые проводились с родителями, учителями и с самими исследуемыми детьми (Sroufe et al 2005). Дети изучались в условиях дома, в лаборатории, в школе и в группе сверстников. Сроуф (2005) описывает, какие методы контроля потребовались для исследования:

• общие параметры, такие как тест IQ и личность матери;
• периодические оценки, начиная с наблюдения до рождения и включая 13 прямых наблюдений между рождением и 2,5 годами;
• исследование развития детей в контексте по причине заинтересованности исследователей в изменениях.

Результаты оценивались по трем параметрам:

• разница между надежной и тревожной привязанностью, с использованием гипотезы Боулби;
• последствия различных типов тревожных привязанностей;
• последствия в виде психопатологии, включая дезорганизованную привязанность.

Из-за размера и сложности исследования, в данную статью включен только обзор выводов, имеющих отношения к нашей теме. В исследовании Сроуфа (Sroufe et al 2005) оценивалась личность человека, заботящегося о ребенке, его ожидания и представления о ребенке, его реакции на сигналы ребенка и общие особенности ухода за ребенком. Исследование было предпринято с целью подтвердить или опровергнуть гипотезу Боулби о том, что привязанность ребенка является результатом взаимодействия с матерью в раннем возрасте (Sroufe et al 2005). В исследовании Сроуфа (Sroufe et al 2005) оценивался темперамент детей на седьмой и десятый день после рождения. Оценка производилась различными способами, включая неонатальную поведенческую шкалу оценки Бразелтона. У нас имеются некоторые вопросы к истинной природе этого анализа, и поскольку мы знакомы с некоторыми последствиями, необходимо принять во внимание, что это уже не теория, а установленная причинно-следственная связь. Примером такой связи является отзывчивость матери: ребенок, чья мать не способна улавливать подаваемые им сигналы о потребностях, подвержен большему риску попасть в реанимацию.

Сроуф (2005) в своем исследовании также обнаружил факты в пользу гипотезы Боулби о том, что дети, уверенные в надежной защите со стороны заботящегося о них человека при исследовании окружающего мира, вырастают более самостоятельными. В исследовании обнаружилось, что дети с надежной привязанностью реже страдали от одиночества и более успешно строили взаимные отношения, у них были более выражены лидерские качества и они более успешно строили романтические отношения во взрослом возрасте. Исследователи пришли к заключению, что ранняя надежная привязанность придает силы для преодоления трудностей и способность лучше справляться со стрессом (Sroufe et al 2005).

Теория привязанности — со стороны матери

Материнская привязанность называется бондингом, посредством которого мать связана со своим ребенком, до рождения и после него. Мишель Оден широко исследовал влияние гормонов на бондинг во время перинатального периода, замечая, что во время естественных родов у женщин в больших количествах вырабатываются такие гормоны, как окситоцин — альтруистический гормон, играющий роль во всех аспектах любви, эндорфины, которые вызывают состояния зависимости, и адреналин, который вызывает рефлекс изгнания плода и реакцию защиты у матери (Odent 2002a, 2002b). Адреналин также приводит к расширению зрачков плода (Odent 2002a), пробуждая у его матери материнское поведение (Schore 2002), как говорилось ранее.

Считается, что эти физиологические процессы являются частью процесса импринтинга (Bowlby 1969), хотя в вопросе о его временных рамках специалисты расходятся во мнениях (Kennell et al 1975, Davis-Floyd 2003). Большая часть работы Кеннелла (Kennell et al 1975) посвящена подтверждению гипотезы о том, что контакт мать-ребенок в сенситивный период влияет на последующее материнское поведение матери, а также воздействует на развитие ребенка. Кеннелл и его коллеги предположили, что этот контакт помогает матери сформировать ментальный образ своего ребенка и что если взаимодействие с ребенком в сенситивный период нарушается, насилие над детьми увеличивается (Kennell et al 1975). Дэвис-Флойд (2003) подтверждает это тем, что в представлении матери, бьющей своего ребенка, ментальный образ ребенка обычно существенно отличается от его настоящей внешности.

Несмотря на критику теории о том, что контакт матери с ребенком в сенситивный период влияет на формирование материнского поведения (Goldberg 1983, Eyer 1994), недавнее исследование возможно подтвердит выводы, сделанные в работе Кеннелла и коллег.

Быстрова (Bystrova 2008) провела рандомизированное исследование для оценки взаимодействия между 176 матерями и их детьми, которым был обеспечен контакт кожа к коже в течение первых двух часов после рождения. Результаты всего лишь одного аспекта исследования – «влияния близости матери и ребенка в противоположность разлуке после рождения» – показывают, что осознанное материнство начинается до рождения и продолжается всю жизнь. Целуя, обнимая и разглядывая своего ребенка, мать показывает свою любовь по отношению к нему. Такое поведение улучшает отношения матери и ребенка и играет чрезвычайно важную роль в развитии чувствительности матери, саморегуляции ребенка и взаимных отношений в паре в первый год жизни (Bystrova 2008).

В следующем выпуске:

• Последствия ненадежной привязанности
• Роль акушерки в укреплении бондинга и привязанности в перинатальный период.

В выпуске использованы материалы с сайта http://rus-midwives.ru/

Сайт АПА: http://rus-midwives.ru/

Сообщество в ЖЖ http://community.livejournal.com/akusherki_apa/

Написать в редакцию   info@rus-midwives.ru