Отправляет email-рассылки с помощью сервиса Sendsay

Музыкальный доктор

Подписаться Бесплатная «Серебряная» новостная рассылка . Подписчиков 130 RSS
←   Июль 2009   →
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
08.07.2009
23:47:32
23:47:51
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31


За последние 60 дней ни разу не выходила


Сайт рассылки: http://www.musicaldoctor.narod.ru
Открыта: 30-11-2007

Автор
Алексей

Статистика

130 подписчиков
0 за неделю
←   Все выпуски   →

Музыкальный доктор выпуск 62 (мед)


 
Перед вами шестьдесят второй выпуск рассылки для творческих людей - " Музыкальный доктор" (для медиков)
Здравствуйте, уважаемые подписчики!
Пишите нам чаще в Гостевую и на Форум, что бы вы хотели увидеть или прочитать, какие темы затронуть, на какие бы вопросы получить долгожданные ответы. По ссылке СТАТЬИ и СТАТЬИ 2  и  СТАТЬИ 3 вы можете просто посмотреть уже вышедший материал на нашем сайте!
Выпуск № 62, сегодня в номере:
1. статья по медицине - Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита
2. полезные ссылки
3. пара анекдотов
 1. статья по медицине - Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита

 

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

  • I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

    • Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

    • Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

    II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

    III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

    • асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

    • септические расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

    Больных с диагнозом "острый панкреатит" по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

    Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые пять суток заболевания)

    I Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите

    Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

    1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
    а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
    б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
    в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
    г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
    д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).
    Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) - выполняются по показаниям (см. протокол IV).

    2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:
    а) клинические:
    - перитонеальный синдром;
    - нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;
    - олигурия (менее 250мл за последние 12 часов);
    - энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);
    - наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);
    б) общий анализ крови: - гемоглобин выше 150г/л;
    - лейкоцитоз выше 14х109/л;
    в) биохимический анализ крови:
    - глюкоза выше 10 ммоль/л;
    - мочевина выше 12 ммоль/л;
    г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

    3) Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

    4) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХРГ.

    5) Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

    II Протокол лечения нетяжёлого острого панкреатита

    1) Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
    - голод;
    - зондирование и аспирация желудочного содержимого;
    - местная гипотермия (холод на живот);
    - анальгетики;
    - спазмолитики;
    - инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
    Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III).

    2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол I п.2) следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту (протокол III).

    III Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита

    Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

    Специализированное лечение.
    1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; - препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
    2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
    3) Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4).
    4) Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); - антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
    5) Детоксикация: - при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; - процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. стандарт IV).
    6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

    • Можете задать свою тему и мы подберем материал. Присылайте свои заявки или статьи на  albal@sinn.ru

    2. полезные ссылки
                     Ю.П. Бутылин "Интенсивная терапия неотложных состояний в рисунках" (djvu, 21 мег)

                     В. И. Петров "Фармакология с рецептурой" (djvu, 3,5 мег)
    3. пара анекдотов
    В медицинском институте приходит на экзамен студентка, которая ну ничего не знает. Профессор, показывая на лоб, спрашивает:
    - Какая это кость?
    - Лобковая.
    - Вы хорошо подумали?
    - Да.
    Профессор, показывая на нос:
    - Тогда это что?

    В горном санатории пациент жалуется врачу, что ему здесь тяжело дышится.
    - Как? ! -удивляется врач, -В этом прозрачном воздухе?
    - Вот именно! У себя дома я привык видеть, чем дышу.

    С 13-го номера рассылка разделена для удобства на 2 части: музыкальную и медицинскую.
    Посетите наш сайт http://www.musicaldoctor.narod.ru/
    С уважением автор рассылки Балашов Алексей.
    2009 г.
    В избранное