Одно из первых открытий, которое вы сделаете в отделении интенсивной терапии, будет широкая распространённость сепсиса, сопровождающегося высокой летальностью по сравнению с другими тяжёлыми заболеваниями. Следующим откровением станет беспомощность энергичной антибактериальной терапии в искоренении серьёзных инфекций. Растущая армия антибиотиков не в силах соперничать с тяжёлыми инфекциями, что доказываем следующая статистика: при септическом шоке летальность была 41% в 1909 г. и 40% в 1985 г., т.е. за последние 80 лет не изменилась.
СЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Септический синдром представляет собой совокупность клинических симптомов, вызванных воспалительным процессом, поражением разных органов и вовлечением всех систем организма. Этим определением подчёркивается различие между воспалением и инфекцией. Септический синдром не требует абсолютного подтверждения инфекционного процесс; или выделения специфического патогенного микроорганизма, достаточно следующих основных клинических признаков:
1. Лихорадка или гипотермия.
2. Лейкоцитоз или лейкопения.
3. Тахипноэ и тахикардия.
4. Дисфункция органов:
а) нарушения сознания;
б) гипоксемия;
в) олигурия.
Названные симптомы отражают ответ организма на воспаление, причём предполагается, что воспаление олицетворяет инфекцию. Клинические проявления также отражают дисфункцию многих органов, особенно мозга, лёгких и почек. Дисфункция органов может прогрессировать, достигая необратимого состояния, известного как полиорганная недостаточность.
Септический синдром не следует отождествлять с какой-нибудь определённой инфекцией, он только позволяет выделить больных с риском развития полиорганной недостаточности.
Цель этого — приступить к терапии антибактериальными и другими лекарственными средствами под контролем показателей гемодинамики в надежде остановить прогрессирование полиорганной недостаточности.
Клинические проявления сепсиса вызывают вещества белково-пептидной природы под названием «цитокины» (их известно более 30). Ряд этих веществ высвобождается из макрофагов и циркулирующих моноцитов в ответ на инфекцию. Стимулирует освобождение эндотоксина (липополисахарид), содержащийся в наружной мембране грамотрицательных бактерий. Такие два цитокина, как интерлейкин 1 и фактор некроза опухоли (кахектин), попадают в общий кровоток в ходе инфекционного процесса и вызывают различные эффекты, лежащие в основе многочисленных проявлений сепсиса.
Лихорадка обусловлена прямым действием ряда физиологически активных веществ, в частности интерлейкина-1, на гипоталамус. Распространённое повреждение эндотелия вызывают циркулирующие нейтрофилы, активированные цитокинами. Повреждение активированными неитрофилами эндотелия приводит к различным синдромам дисфункции органов, подобным респираторному дистресс-синдрому взрослых. Широко распространённое повреждение эндотелия лежит в основе синдрома полиорганной недостаточности, характерного для терминальной стадии сепсиса.
СЕПТИЦЕМИЯ
Вовлечение в септический процесс всего организма обусловлено, в частности, медиаторами воспаления, и присутствие патогенных микроорганизмов в крови не обязательно. Это позволяет объяснить преобладание отрицательных результатов посева крови при септическом синдроме посевы крови стерильны примерно у 50% больных с септическим синдромом.
Отсутствие положительной гемокультуры (даже при множественных пассажах крови)
- исключает септицемию, но может наводить на мысль о перемежающейся бактериемии, не опознанной с помощью случайных проб крови. Тем не менее остаётся фактом, что для опознавания септического синдрома нет необходимости в положительном результате посева крови. Если обнаружена положительная гемокультура, то это не только позволяет - утвердить диагноз, но и даёт возможность правильно выбрать антибактериальное средства. Стафилококки и грамотрицательные бактерии, обитающие в желудочно-кишечном тракте, преобладают в случаях внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции. Грибы рода Candida высеваются из крови отдельных больных с иммунодефицитом или получавших высокие дозы антибиотиков..
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Лихорадка — наиболее частая клиническая находка при сепсисе. Подъём температуры тела обусловлен влиянием пирогенных цитокинов (прямым и опосредованным, в частности в результате образования простагландинов) на гипоталамус. Сама по себе лихорадка может считаться благоприятным признаком, если судить по исходам болезни: более высокая летальность отмечена при отсутствии лихорадочной реакции у больных сепсисом. Разница в летальности заставляет пересмотреть показания к назначению препаратов, понижающих температуру при сепсисе.
Лейкоцитоз также относится к обычным находкам у больных сепсисом. Характерны, ответом на бактериальную инфекцию считается гранулоцитоз с увеличением незрелых фор и сдвиг формулы влево. Отсутствие лейкоцитоза (либо лейкопения) является плохим прогностическим признаком, сопутствующим более высокой летальности.
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Не поддающийся лечению сепсис неизбежно ведёт к прогрессирующей дисфункции многих органов, включая лёгкие, почки, печень и мозг. Поражение двух органов и более классифицируется как синдром полиорганной недостаточности. Данный синдром характерен для терминальной стадии сепсиса. Септическая энцефалопатия
Дисфункция центральной нервной системы при сепсисе представлена угнетением сознания, степень которого может изменяться от умеренного оглушения до глубокой комы. по мнению ряда авторов, септическая энцефалопатия имеет признаки метаболических расстройств присущих печёночной энцефалопатии. Так, например, они утверждают, что ароматические аминокислоты, которые в норме подвергаются катаболизму в печени, будут накапливаться при сепсисе, в то время как концентрация в крови других аминокислот, в частности с разветвлёнными боковыми цепями (лейцин, изолейцин и валин), снижается, поскольку они используются как источники энергии. Указанные аминокислоты в норме препятствую: прохождению ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Однако уменьшение их содержания в крови при сепсисе позволяет ароматическим аминокислотам преодолевать ГЭБ. В процессе метаболизма ароматических аминокислот в мозгу образуются ложные нейромедиаторы, ответственные за клинический синдром септической энцефалопатии.
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
Примерно у 1 из каждых 4 больных с септическим синдромом развивается респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) в результате повреждения активированными нейтрофилами эндотелия лёгочных капилляров. Он характеризуется выраженной одышкой, утратой эластичности и отёком лёгких («влажное лёгкое»); следствием последнего является, тяжёлая гипоксия с возможным смертельным исходом. Летальность при РДСВ превышает 50%.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
В основе острой почечной недостаточности (ОПН) лежит, вероятно, ряд факторов, в том числе системные вазодилатация и гипотензия, а также почечная вазоконстрикция, вызванная эндотоксинами и нефротоксическими препаратами. Несмотря на использование гемодиализа, смертность при ОПН продолжает превышать 50%, что позволяет рассматривать ОПН как симптом значительного ухудшения течения сепсиса, но не как причину смерти.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Одним из ранних признаков генерализации септического процесса может быть повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз (трансаминаз) и внутрипечёночный холестаз. В любом случае нарушения функции печени при сепсисе представлены необъяснимой желтухой и быстрым подъёмом активности печёночных трансаминаз в крови. Активность ферментов может быстро увеличиться во много (10-100) раз и снизиться в течение нескольких дней. Подобная клиническая картина определена как ишемический гепатит.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Внутривенная инфузия жидкости — вероятно, наиболее простой и эффективный метод лечения, усиливающий потребление кислорода при сепсисе. Коллоидные растворы лучше кристаллоидных повышают сердечный выброс и доставку кислорода. Вместе с тем коллоидные растворы с целью увеличения VO2 показаны лишь больным с гиперлактацидемией. Когда содержание лактата в сыворотке крови в норме, инфузия коллоидных растворов не изменяет VO2. Объём вливания должен контролироваться путём измерения коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы крови и ДЗЛК. При этом ДЗЛК не должно превышать КОД плазмы.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Сосудосуживающие вещества обычно используют для устранения вазодилатации и повышения АД. Однако нежелательная вазоконстрикция может быть опасной по следующим причинам:
1. Вазопрессорные средства могут вызвать лактацидемию, по-видимому, из-за чрезмерного спазма артериол на периферии.
2. Катехоламины стимулируют метаболизм и тем самым сводят к минимуму свой благо-приятный эффект, обусловленный увеличением сердечного выброса.
3. Адреналин способен повышать содержание лактата в сыворотке крови, вследствие гликогенолитического действия. Перечисленные ниже препараты применяются при септическом шоке. ДОБУТАМИН
Дозы: 2-20 мкг/(кгмин) (введение внутривенное путём инфузии).
В сочетании с инфузией жидкости добутамин увеличивает VO2 более выраженно, чем дофамин, не говоря уже о больных, нечувствительных к последнему. Как правило, добутамин не повышает АД, но при септическом шоке исключения из этого правила не редкость.
ДОФАМИН
Дофамин будет повышать АД без чрезмерной вазоконстрикции. Препарат также усиливает почечный кровоток, уменьшая риск почечных осложнений при сепсисе .
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов при септическом шоке получило широкое распространение, но два детальных многоцентровых исследования не подтвердило положительного эффекта препаратов при тяжёлом сепсисе и септическом шоке, на основании этого кортикостероиды не могут быть рекомендованы для лечения тяжёлого септического шока.
ГЛЮКОЗО-ИНСУЛИНО-КАЛИЕВАЯ (ГИК) СМЕСЬ
Внутривенная инфузия ГИК смеси (или так называемой поляризующей смеси) улучшает - гемодинамику при септическом шоке только у пациентов с низким сердечным. ГИК смесь оказывает положительное инотропное действие, механизм которого на клеточном уровне неясен. ГИК смесь рекомендована при низком сердечном выбросе, а также при неэффективности традиционных сосудосуживающих средств.
НАЛОКСОН
Эндогенные опиоиды причастны к нарушениям гемодинамики при септическом шоке
Эффект налоксона (специфического антагониста опиатов и опиоидных пептидов) при септическом шоке изучался в эксперименте и клинике, но результаты оказались весьма противоречивы. Так, например, повышение АД наблюдалось при введении препарата в дозах (ниже 0,4 мг), в то время как в больших дозах (до 1,6 мг/кг) он не оказывал влияния на АД.
К сожалению, не выявлены клинические факторы, предсказывающие благоприятный эффект налоксона. Безопасность налоксона проверена во многих клинических ситуациях, но имеются
сообщения и о его побочном действии. Налоксон не следует применять в послеоперационном периоде, так как он способен повысить болевую чувствительность.
Рекомендации. Налоксон показан в случаях септического шока, не поддающихся лечению препаратами, обладающими сосудосуживающими свойствами. Начальная доза налоксона при внутривенном быстром струйном введении (болюс) 2 мг (5 ампул). Эффект наступает в течение 3-5 мин. Дозу можно удваивать каждые 15 мин до достижения дозы 10 мг Применяя продолжительные инфузии налоксона с 1981 г., не наблюдалось токсического действия препарата.
АНТИБИОТИКИ
Антибиотикотерапия обязательна при септическом шоке, хотя значимость антибиотиков при лечении тяжёлых инфекций не так ясна, как мы привычно считаем. В одном из исследований не обнаружено различий выживаемости больных, получавших подходящие и неподходящие антибиотики. В другом показано, что раннее назначение антибиотиков в первые 24 ч не влияет на летальность, несмотря на адекватный выбор препаратов. Однако более поздние исследования выявили повышение выживаемости пациентов при применении рационально подобранных антибиотиков в последующие дни лечения. Единодушно рекомендовано начинать внутривенное введение антибиотиков как можно раньше после первых клинических проявлений сепсиса. В начале применяются препараты широкого спектра действия, для начальной эмпирической терапии. Перечисленные ниже антибиотики рекомендуются для начала лечения, когда возбудитель инфекции неизвестен.
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ АНТИБИОТИКАМИ
1. Больные с нейтропенией: тикарциллин + представитель группы аминогликозидов.
2. Первичный очаг ниже диафрагмы: клиндамицин + представитель группа аминогликозидов.
3. Все другие: цефазолин + представитель группы аминогликозидов.
4. Если предполагают устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus то к перечисленным выше препаратам добавляют ванкомицин.
Комбинированное применение антибиотиков у пациентов с нейтропенией (число гранулоцитов меньше 1 ∙ 109/л) направлено в основном на бактерии Pseudomonas. Когда очаг инфекции находится в желудочно-кишечном тракте, клиндамицин эффективен для подавления Bacteroides fragilis как преобладающих анаэробных микроорганизмов кишечника. При подозрении на инфекцию желчных путей показано назначение ампициллина или цефазолина в сочетании с аминогликозидами, поскольку для желчных путей нехарактерна анаэробная инфекция.
СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА
Синдром токсического шока проявляется лихорадкой, падением артериального давления генерализованной эритематозной сыпью и полиорганной недостаточностью. Его вызывает экзотоксин, вырабатываемый Staphylococcus aureus. Стафилококки, продуцирующие токсин локализуются обычно на кожных и слизистых покровах (например, на коже нижней половины туловища и бёдер, во влагалище); они сохраняют своё местоположение, а токсин поступает в общий кровоток. Условия для этого создают вагинальные абсорбирующие тампоны, которые женщины используют в период менструаций, роды, воспалительные заболевания органов таза, синуситы и др. В сущности, любая стафилококковая инфекция способна вызвать. синдром, если штаммы бактерий выделяют токсин.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Начало заболевания не имеет специфических признаков, преобладают лихорадка, головная боль и диарея. Однако затем в течение 24-48 ч наступает быстрое ухудшение состояния, снижается артериальное давление, появляются признаки синдрома — сыпь и полиорганная недостаточность. Основные клинические симптомы перечислены ниже.
1. Лихорадка.
2. Артериальная гипотензия.
3. Эритематозная сыпь (диффузная).
4. Поражение различных органов (3 и более).
Ранняя сыпь эритематозная (наподобие солнечной эритемы), но бледная. Другая сыпь, десквамативная, с поражением ладоней и подошв, обращает на себя больше внимания, но появляется позже (через 1-2 нед), в период выздоровления. Полиорганное поражение включает в себя почечную недостаточность, рабдомиолиз, гепатит, энцефалопатию и РДСВ (с отёком лёгких). Диагностика основывается на клинических признаках, так как инфекционный агент часто не идентифицируют. При выраженной гипотензии необходимо инвазивное мониторирование показателей гемодинамики. Начальная стадия септического шока включает низкое ДЗЛК/высокий СВ/низкое ОПСС.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Энергичное внутривенное введение жидкости как начальная терапия выбора.
2. Дофамин может потребоваться при гипотензии, устойчивой к инфузионной терапии.
3. Добутамин показан при появлении сердечной недостаточности.
4. Антибиотики, активные в отношении стафилококков, слабо влияют на течение заболевания в остром периоде (так как диссеминированная инфекция встречается редко), но предотвращают рецидивы болезни, в 1/3 случаев связанные с менструациями. Эффективны антибиотики ванкомицин, пенициллины или препараты первого поколения цефалоспоринов.
5. Немедленное удаление тампонов обязательно. Не доказана необходимость промывания влагалища с целью удаления токсинов.
Несмотря на интенсивную терапию, летальность остаётся на уровне 5%.

прислать свою статью по медицине или заявку на статью albal@sinn.ru