[Web-ring] Статья по медицине.
Здравствуйте, comp.community.webring-list!
Комаровский Е.О.
ТАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОТХАРКИВАЮЩИХ СРЕДСТВ
ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
по материалам работы 1-го отделения областной детской инфекционной клинической
больницы (ОДИКБ) за период 1993-1998 г.г.
Практической основой информации, по тактике рационального использования
отхаркивающих средств при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), послужил анализ
6000 историй болезни детей, находившихся на лечении в 1-м отд. в течение 6 лет.
Среди них:
* 5500 детей с различными вариантами острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ);
* 325 детей с пневмониями;
* 175 детей с острыми бронхитами;
Стратегической целью использования отхаркивающих средств является улучшение
реологических свойств мокроты, что клинически реализуется при ОРВИ в значительном
снижении частоты бактериальных осложнений, а при бактериальных респираторных
инфекциях - в сокращении продолжительности болезни.
В качестве критериев эффективности терапии отхаркивающими средствами использованы:
1. Динамика кашлевого дренажа - продуктивность кашля, временной интервал, в течение
которого сухой кашель трансформировался в продуктивный.
2. 2. Динамика аускультативных изменений в легких.
3. 3. Частота бактериальных осложнений.
4. 4. Продолжительность периода болезни, при котором сохраняется обструкция на
одном из участков респираторного тракта.
Терапия с использованием секретолитических и секретомоторных средств всегда
носит патогенетический характер, но ее эффективность самым существенным образом
зависит от целого ряда сопутствующих факторов. Наиболее важными из них являются:
1. Характеристика вдыхаемого воздуха.
Эффективность отхаркивающих средств снижается, если больной дышит теплым
сухим воздухом, при избытке пылевых частиц, при контакте с любыми химическими
агентами, начиная от лакокрасочных работ, хлорного раствора для мытья пола в
палате и заканчивая дезодорантом мамы;
2. Уровень волемии.
Любой дефицит ОЦК, любые несвоевременно восполняемые патологически потери
резко снижают эффективность отхаркивающих средств.
3. Проходимость носовых ходов.
4. Выраженность лихорадки.
Очевидно: эффективность отхаркивающих средств заметно выше, если больной
не лихорадит и имеет возможность дышать через нос.
Стратегически нежелательные при ОРВИ интраназальные сосудосуживающие препараты
и антипиретики, становятся тактически обязательными, при выраженном обструктивном
синдроме.
5. При респираторных инфекциях бактериального генеза - эффективность этиотропной
терапии.
В целом сравнительный анализ эффективности отхаркивающих средств весьма
затруднителен именно в связи с необходимостью учета большого числа сопутствующих
факторов. В то же время анализ историй болезни значительного количества больных
позволяет сделать вполне конкретные выводы.
ВЫВОДЫ:
1. Из традиционных отхаркивающих средств наиболее эффективным является 3% раствор
калия йодида. При использовании этого препарата всем больным, госпитализированным
в первое отделение в связи с вирусным крупом, количество пневмоний уменьшается
на 40-70% в зависимости от времени года (наибольший эффект, соответственно, в
зимние месяцы).
2. Сравнительный анализ препаратов на растительной основе не позволяет отдать
преимущество какому-либо конкретному фармакологическому средству. Использовались
мукалтин, микстура от кашля с подорожником, бронхикум, эвкабал, геделикс, доктор
Мом. У детей старшего возраста с вирусным крупом значительный эффект, по крайней
мере, явное субъективное улучшение, имеет место при использовании пастилок бронхикума
для рассасывания в полости рта. На этапе реконвалесценции острых бронхитов и
пневмоний предпочтение следует отдать геделиксу.
3. Фармакологические средства не растительного происхождения. Применялись 4 препарата:
* Ацетилцистеин (флуимуцил).
* Карбоцистеин (эстивал, мукосол, бронкоклар).
* Бромгексин.
* Амброксол (амбробене, лазолван).
Наиболее сильный секретолитический эффект отмечен у карбоцистеина. Приоритетность
выбора именно этого препарата обусловлена наиболее коротким отрезком времени,
необходимым для получения терапевтического эффекта - около 2-4 часов после первого
приема.
На втором месте - ацетилцистеин, скорость наступления эффекта аналогична
карбоцистеину, но выраженность секретолитического действия несколько меньше.
Бромгексин в официально рекомендуемых дозах практически не эффективен. При увеличении
стандартных доз в 2-3 раза к концу вторых суток имеется отчетливый эффект.
Рациональность применения амброксола обусловлена возможностью проведения
ингаляционной терапии и сочетания ее с приемом препарата внутрь и введением парентерально.
Эффект отмечается в течение первых суток использования препарата, чаще в течение
первых 8-12 часов.
4. Возможность проведения комплексной секретолитической терапии обусловлена материальными
возможностями пациента. Экономически наиболее рационально использование калия
йодида, мукалтина и бромгексина отечественного производства. При выраженной обструкции
с признаками ДН оптимально, хотя и дорого, сочетание карбоцистеина для приема
внутрь и лазолвана для парентерального и ингаляционного применения.
В целом, наиболее рациональным вариантом плановой секретолитической терапии
является сочетанное использование препаратов растительного происхождения и одного
из химико-фармакологических средств.
5. За анализируемый отрезок времени мы не использовали препараты, включающие
в себя изолированно или в сочетании наркотические или ненаркотические антагонисты
кашлевого центра - бронхолитин, стоптуссин, туссин, кодтерпин, пакселадин, глауцин
и т.д. Применение этих средств мы считали патогенетически не обоснованным.
В то же время анализ анамнестической информации убедительно показал, что
использование указанных препаратов (чаще всего речь шла о бронхолитине) на догоспитальном
этапе на 17-35% увеличивает вероятность развития пневмонии у детей с ОРВИ.
Харьков. Декабрь 1998 г.
