Эта статья с сайта аме­ри­кан­ской проф­со­юз­ной ас­со­ци­а­ции DPE пре­крас­но от­ра­жа­ет со­вре­мен­ное со­сто­я­ние и тен­ден­ции в си­сте­ме здра­во­охра­не­ния США. Тем не менее, статья на­пи­са­на прежде всего аме­ри­кан­ца­ми для аме­ри­кан­цев, по­это­му для рос­сий­ских чи­та­те­лей мы должны дать несколь­ко ввод­ных по­яс­не­ний.

Ме­ди­ци­на в США яв­ля­ет­ся одной из самых кор­рум­пи­ро­ван­ных и нере­гу­ли­ру­е­мых от­рас­лей. Во­пре­ки мифам рос­сий­ских ли­бе­ра­лов, сами аме­ри­кан­цы эту си­сте­му нена­ви­дят (кроме тех, кто на ней на­жи­ва­ет­ся). Вот только не могут опре­де­лить­ся, кого в этом винить. То ли мо­но­по­ли­стов-стра­хов­щи­ков, то ли врачей с за­об­лач­ны­ми зар­пла­та­ми, то ли “пред­при­ни­ма­те­лей”, по­сто­ян­но изоб­ре­та­ю­щих рис­ко­ван­ные методы ле­че­ния и вклю­ча­ю­щих сто­и­мость раз­ра­бот­ки в счета для обыч­ных па­ци­ен­тов. То ли бед­ня­ков, ко­то­рых пра­ви­тель­ство суб­си­ди­ру­ет за счёт сред­не­го класса, то ли само пра­ви­тель­ство.

Как бы то ни было, счета за оплату ме­ди­цин­ских услуг - ос­нов­ная при­чи­на для банк­рот­ства фи­зи­че­ских лиц. Хотя зар­пла­ты в США в разы больше, чем в России, сто­и­мость ле­че­ния выше в де­сят­ки раз. Схо­дить к те­ра­пев­ту насчёт гриппа - 200-500$. Вы­звать скорую в сель­ской мест­но­сти (в “од­но­этаж­ной Аме­ри­ке”, где живёт боль­шин­ство на­се­ле­ния) - 2000-3000$.

В от­ли­чие от России, стра­хов­ка в США - это не свое­об­раз­ная форма налога, а ре­аль­ная стра­хов­ка. То есть, обмен неболь­шо­го риска чу­до­вищ­ных затрат на га­ран­ти­ро­ван­ную неболь­шую плату каждый месяц. Если риск воз­рас­та­ет, то еже­ме­сяч­ная плата тоже. Стра­хо­вать­ся, будучи 60-ти летним пен­си­о­не­ром, на­мно­го дороже, чем если бы вам был 21 год.

Но и при на­ли­чии стра­хов­ки ваши беды не за­кан­чи­ва­ют­ся. Если вы пла­ти­те, до­пу­стим, 400$ в месяц за сам факт на­ли­чия стра­хов­ки, то при на­ступ­ле­нии “стра­хо­во­го случая” вы должны будете сна­ча­ла вы­ло­жить из своего кар­ма­на опре­де­лён­ную сумму, прежде чем стра­хо­вая начнёт по­мо­гать вам вы­пла­чи­вать хоть что-то (в России это на­зы­ва­ет­ся “фран­ши­за”). Размер фран­ши­зы может до­хо­дить до 3000-8000$, в за­ви­си­мо­сти от усло­вий до­го­во­ра. Можете пред­ста­вить, к чему это при­во­дит людей, у ко­то­рых го­до­вая зар­пла­та 30000$. После того, как фран­ши­за ис­чер­па­на, стра­хо­вая ком­па­ния на­чи­на­ет опла­чи­вать боль­шую часть ме­ди­цин­ских услуг, но за­стра­хо­ван­но­му все равно нужно “со-опла­чи­вать” за­тра­ты (как пра­ви­ло, 5-10% от цены услуги, либо фик­си­ро­ван­ную плату в 10$ за визиту к врачу и ле­кар­ства и 100$ за опе­ра­ции и каждый день в гос­пи­та­ле). И лишь после того, как ис­чер­па­ны не только фран­ши­за, но и “out-of-pocket limit” (общий предел фи­нан­со­вой от­вет­ствен­но­сти па­ци­ен­та за своё здо­ро­вье), стра­хо­вая берёт на себя оплату пол­но­стью. При этом сам лимит может до­хо­дить до 30 000$ в год.

Спра­ши­ва­ет­ся, зачем нужна такая стра­хов­ка, если в случае се­рьёз­ных про­блем со здо­ро­вьем всё равно при­дёт­ся вы­ло­жить из кар­ма­на 30 000$? Ну хотя бы затем, что без стра­хов­ки за пару дней, про­ве­дён­ных в ре­ани­ма­ции, вы за­дол­жа­е­те ме­ди­цин­ской кор­по­ра­ции несколь­ко сотен тысяч, а то и пару мил­ли­о­нов дол­ла­ров.

Неко­то­рые наивно по­ла­га­ют, что при таких ценах в США должно быть пре­вос­ход­ное ка­че­ство ме­ди­цин­ских услуг. Но об этом рас­ска­жут уже авторы статьи.

Си­сте­ма здра­во­охра­не­ния в США в своем роде уни­каль­на и от­ли­ча­ет­ся от осталь­ных ин­ду­стри­а­ли­зи­ро­ван­ных стран. Она не имеет единых стан­дар­тов для всей страны, и до недав­них времен здесь вовсе от­сут­ство­вал единый способ стра­хо­ва­ния граж­дан. Лишь в 2014 из­ме­не­ния в за­ко­нах о здра­во­охра­не­нии сде­ла­ли обя­за­тель­ным все­об­щее при­об­ре­те­ние стра­хо­вок.

Уни­каль­ность си­сте­мы здра­во­охра­не­ния про­яв­ля­ет­ся также в спо­со­бах по­га­ше­ния сто­и­мо­сти ме­ди­цин­ских услуг. Часть со­би­ра­е­мых с граж­дан на­ло­гов пе­ре­во­дит­ся в Medicare - на­ци­о­наль­ную стра­хо­вую ком­па­нию - и предо­став­ля­ет помощь в оплате самых обыч­ных ме­ди­цин­ских услуг для всех граж­дан. Однако, во-первых, не делает их пол­но­стью бес­плат­ны­ми. Во-вторых, все нети­пич­ные траты стоят крайне дорого и по­га­ша­ют­ся самим граж­да­ни­ном либо же его ра­бо­то­да­те­лем, где оба имеют воз­мож­ность пла­тить на прямую за услуги или же ис­поль­зо­вать раз­лич­ные стра­хов­ки от част­ных или об­ще­ствен­ных ор­га­ни­за­ций. В 2014, 48% всех ме­ди­цин­ских затрат США яв­ля­лись част­ны­ми, из них 28% были рас­хо­ды обыч­ных граж­дан и лишь 20% были по­га­ше­ны биз­не­сом. Фе­де­раль­ные пра­ви­тель­ствен­ные за­тра­ты со­ста­ви­ли 28%, а штатов и мест­ных ор­га­нов са­мо­управ­ле­ния – 17%. Боль­шин­ство ме­ди­цин­ских услуг ока­зы­ва­ет­ся част­ни­ка­ми.

В-тре­тьих, стра­хов­ка рас­про­стра­ня­ет­ся по-раз­но­му на раз­лич­ные группы на­се­ле­ния. Далеко не все могут её себе поз­во­лить. В 2014, только 89.6% на­се­ле­ния (283 мил­ли­о­на), вос­поль­зо­ва­лись ме­ди­цин­ски­ми услу­га­ми в какой-либо форме, и только 66% рас­хо­дов граж­дан были по­га­ше­ны стра­хо­вы­ми фир­ма­ми. Среди за­стра­хо­ван­ных лишь 36.5% (115.4 мил­ли­о­на), по­лу­чи­ло ком­пен­са­ции по оплате ме­ди­цин­ских услуг от раз­лич­ных го­су­дар­ствен­ных ор­га­ни­за­ций в том числе и Medicare. Также помощь в оплате мед. услуг граж­дане могут по­лу­чать от несколь­ких го­су­дар­ствен­ных про­грамм если они по­па­да­ют под опре­де­лен­ную со­ци­аль­ную группу (ве­те­ра­ны, ма­ло­иму­щие и т.д.). По итогу 2014 года, около 33 мил­ли­он граж­дан не имело стра­хо­вок.

При­ве­ден­ная ниже ин­фор­ма­ция срав­нит аме­ри­кан­скую си­сте­му здра­во­охра­не­ния с дру­ги­ми раз­ви­ты­ми стра­на­ми. Со­по­став­ле­ние всех фактов по­ка­жет аме­ри­кан­скую си­сте­му в ин­тер­на­ци­о­наль­ном кон­тек­сте.

Ор­га­ни­за­ция эко­но­ми­че­ско­го со­труд­ни­че­ства и раз­ви­тия (OECD) - меж­ду­на­род­ная эко­но­ми­че­ская ор­га­ни­за­ция раз­ви­тых стран, при­зна­ю­щих прин­ци­пы пред­ста­ви­тель­ной де­мо­кра­тии и сво­бод­ной ры­ноч­ной эко­но­ми­ки. Страны-члены ор­га­ни­за­ции в основе своей пе­ре­до­вые или ак­тив­но раз­ви­ва­ю­щи­е­ся. Фи­нан­си­ро­ва­ние самой струк­ту­ры про­ис­хо­дит с по­мо­щью стран, вклю­чен­ных в ор­га­ни­за­цию, где Мек­си­ка и США имеют самую незна­чи­тель­ную роль. Однако рас­хо­ды на душу на­се­ле­ния в Аме­ри­ке выше чем во всех осталь­ных стра­нах, кроме Нор­ве­гии и Ни­дер­лан­дов. Этот па­ра­докс воз­мо­жен лишь из-за вы­со­кой сто­и­мо­сти ме­ди­цин­ских услуг в США и со­от­вет­ствен­но боль­ших затрат на них.

В 2013-м OECD под­счи­та­ла, что рас­хо­ды на здра­во­охра­не­ние в США были куда выше нежели в осталь­ных стра­нах: Аме­ри­ка вы­де­ля­ла 8713$ на душу на­се­ле­ния или 16.4% ВВП. В то время как сред­ний уро­вень стран OECD был 8.9% ВВП. Второе место по за­тра­там делили Ни­дер­лан­ды с 11.1% ВВП вместе со Швей­ца­ри­ей и Шве­ци­ей. В Се­вер­ной Аме­ри­ке, Канаде власти тра­ти­ли 10.2% ВВП, а Мек­си­ке - 6.2%.

То есть в пе­ре­счё­те на душу на­се­ле­ния пра­ви­тель­ство США по­тра­ти­ло в два раза больше в срав­не­нии со сред­ним по­ка­за­те­лем по OECD.

Чрез­вы­чай­но вы­со­кие цены на ме­ди­цин­ские услуги делают невоз­мож­ным об­ра­ще­ние к врачам для многих аме­ри­кан­цев. Те слои на­се­ле­ния, ко­то­рые по­лу­ча­ют зар­пла­ту ниже сред­не­го, как пра­ви­ло, реже об­ра­ща­ют­ся за по­мо­щью, чем люди в таком же по­ло­же­нии из других пе­ре­до­вых стран. 59% врачей в США при­зна­ют оплату ме­ди­цин­ских услуг про­бле­ма­тич­ной для их па­ци­ен­тов. В 2013, 31% не за­стра­хо­ван­ных взрос­лых за­яви­ли, что не об­ра­ща­лись за ме­ди­цин­ской по­мо­щью или от­сро­чи­ли визит к врачу из-за вы­со­кой цены и 5% взрос­лых, име­ю­щих част­ные стра­хов­ки, также не об­ра­ща­лись за по­мо­щью, даже будучи боль­ны­ми. Более того, 27% взрос­лых с го­су­дар­ствен­ны­ми стра­хов­ка­ми не по­се­ща­ли врачей.

В США про­ис­хо­дит мно­же­ство де­ба­тов на тему по­сто­ян­но рас­ту­щих цен на ме­ди­цин­ские услуги и их вли­я­ния на на­се­ле­ние. Можно вы­де­лить по край­ней мере три фак­то­ра, ко­то­рые играют в этом круп­ную роль.

1. Вы­со­кая цена раз­ра­бот­ки и внед­ре­ния новых тех­но­ло­гий и ле­карств. Неко­то­рые экс­пер­ты ука­зы­ва­ют, что чаще всего ин­ве­сти­ции уходят в раз­ра­бот­ки, ко­то­рые за­трат­ны на на­чаль­ном этапе и потом со­зда­ют «базу» для вы­со­кой сто­и­мо­сти услуг, даже если они не всегда эф­фек­тив­ны. В 2013, в рас­чё­те на душу на­се­ле­ния, на ле­кар­ства было по­тра­че­но 1026$, что вдвое больше сред­не­го по­ка­за­те­ля по OECD.
2. На цену также влияют хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния, ко­ли­че­ство ко­то­рых в США уве­ли­чи­ва­ет­ся. На­ци­о­наль­ные за­тра­ты на хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния со­став­ля­ют боль­шую часть от трат на здра­во­охра­не­ние. Автор при­во­дит цитату, что за по­след­ние два года  32% рас­хо­дов в Medicare при­хо­дит­ся на боль­ных хро­ни­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми. Боль­шин­ство этих рас­хо­дов уходит на оплату услуг док­то­ров и гос­пи­та­лей при чем неод­но­крат­но среди неко­то­рых боль­ных. Экс­пер­ты из На­ци­о­наль­ной Ака­де­мии Наук в своих ис­сле­до­ва­ни­ях нашли, что среди осталь­ных стран с вы­со­ки­ми зар­пла­та­ми, в США про­дол­жи­тель­ность жизни ниже, а хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ний больше. При­чи­ной этого на­зы­ва­ет­ся вы­со­кая сте­пень рас­сло­е­ния на­се­ле­ния по со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ских фак­то­рам.
3. Также, вы­со­кая ад­ми­ни­стра­тив­ные за­тра­ты яв­ля­ют­ся при­чи­ной по­сто­ян­но рас­ту­щих цен. США воз­глав­ля­ют список среди раз­ви­тых стран по за­тра­там на ад­ми­ни­стра­тив­ный ресурс в здра­во­охра­не­нии. К тому же, трудно про­ана­ли­зи­ро­вать раз­ни­цу, по эф­фек­тив­но­сти и не только, между му­ни­ци­паль­ны­ми и част­ны­ми за­тра­та­ми, по­сколь­ку в каждом за­ве­де­нии они имеют разные кри­те­рии. Более того, неко­то­рые го­су­дар­ствен­ные функ­ции от­да­ют­ся част­ни­кам на аут­сор­синг. Кстати, о част­ных фирмах: как по­ка­зы­ва­ет прак­ти­ка, круп­ные фирмы меньше тра­тят­ся на ад­ми­ни­стра­тив­ный ресурс, но по всей стране при­мер­но 361 мил­ли­ард дол­ла­ров про­па­да­ет впу­стую еже­год­но именно по этой статье рас­хо­дов, что по­ка­зы­ва­ет низкую эф­фек­тив­ность таких затрат.

Ко­неч­но же,  боль­шин­ство на­се­ле­ния об­ла­да­ет стра­хов­ка­ми, но сто­и­мость стра­хо­вых услуг по­сто­ян­но растет, а ка­че­ство этих услуг падает. С 1999 по 2005 цены уве­ли­чи­лись на 11%, с 2005 по 2015 они сни­зи­лись на 5% от про­шлых цифр. Суммы, ко­то­рые па­ци­ен­ты вы­нуж­де­ны пла­тить из своего кар­ма­на, прежде чем стра­хо­вая начнёт ком­пен­си­ро­вать хоть что-то, (так на­зы­ва­е­мые deductibles) вы­рос­ли на 67%. Такие взлеты в цене на­мно­го об­го­ня­ют темпы роста ин­фля­ции и зар­плат.

Недо­ступ­ность стра­хо­вок сильно влияет на аме­ри­кан­скую эко­но­ми­ку. На­при­мер, в 2009 году Цен­тром Аме­ри­кан­ско­го Про­грес­са было рас­счи­та­но, что недо­ста­точ­ное стра­хо­вое обо­ш­лось аме­ри­кан­цам от 124 мил­ли­ар­дов до 248 мил­ли­ар­дов дол­ла­ров. Где нижняя гра­ни­ца - потери от низкой про­дол­жи­тель­но­сти жизни неза­стра­хо­ван­ных, а верх­няя - в до­ба­вок ещё и потери от низкой про­из­во­ди­тель­но­сти боль­ных и не за­стра­хо­ван­ных.

До сих пор стра­хов­ки до­ступ­ны не всем. Очень часто на­ци­о­наль­ные мень­шин­ства и бедные группы на­се­ле­ния не об­ра­ща­ют­ся за ме­ди­цин­ски­ми услу­га­ми. 40 мил­ли­о­нов ра­бо­чих, при­мер­но каждый второй из пяти, не имеют право на опла­чен­ные боль­нич­ные. Со­от­вет­ствен­но, многие бо­лез­ни усу­губ­ля­ют­ся стрем­ле­ни­ем ра­бот­ни­ков вы­хо­дить боль­ны­ми на работу - вплоть до сни­жен­ной про­дук­тив­но­сти и воз­ник­но­ве­ния эпи­де­мий. Всё это, есте­ствен­но, влечёт резкое уве­ли­че­ние затрат на здра­во­охра­не­ние.

Немно­го сухой ста­ти­сти­ки и фактов:

• 32 мил­ли­о­на аме­ри­кан­цев не были за­стра­хо­ва­ны в 2014, это на 9 мил­ли­о­нов меньше чем в преды­ду­щем году. Экс­пер­ты счи­та­ют, что такое па­де­ние было вы­зва­но ре­фор­ма­ми Барака Обамы (the ACA). В 2014, среди тех, кто об­ла­дал стра­хов­кой, 73% были семьи с тру­до­устро­ен­ны­ми на полную ставку с одним или двумя ра­бо­та­ю­щи­ми род­ствен­ни­ка­ми. И всего 12% ра­бо­та­ли не на полную ставку. Всего 49% взрос­лых аме­ри­кан­цев об­ла­да­ли стра­хов­ка­ми от ра­бо­то­да­те­ля.

• В ком­па­ни­ях с боль­шим ко­ли­че­ством низ­ко­опла­чи­ва­е­мо­го труда, оплата ме­ди­цин­ских услуг фирмой про­ис­хо­дит на­мно­го реже. Такая си­ту­а­ция никак не ре­гу­ли­ру­ет­ся. Все за­ви­сит пол­но­стью от ра­бо­то­да­те­лей.

• В 2014 11% ра­бот­ни­ков на полной ставке не об­ла­да­ли стра­хов­ка­ми, что не сильно от­ли­ча­ет­ся от про­шлых лет. Однако, с по­мо­щью по­след­них реформ по­ло­же­ние дел среди ра­бот­ни­ков с непол­ной за­ня­то­стью улуч­ши­лось с 24% до 17.7% Также сни­зи­лось и ко­ли­че­ство неза­стра­хо­ван­ных без­ра­бот­ных с 22.2% до 17.3%.

• Ма­лень­кие фирмы на­мно­го реже предо­став­ля­ют стра­хо­вые рас­хо­ды своим ра­бот­ни­кам. Среди всех мелких фирм (штатом из 3-199 ра­бот­ни­ков) лишь 56% предо­став­ля­ли такие вы­пла­ты. Для срав­не­ния: 98% круп­ных фирм по­кры­ва­ют такие рас­хо­ды.

• После реформ при Обаме, мо­ло­дые люди (19-25 лет) по­лу­чи­ли воз­мож­ность остать­ся на се­мей­ном стра­хо­вом плане (ранее это было невоз­мож­но), что уве­ли­чи­ло цифры среди стра­хо­ва­ния у мо­ло­до­го на­се­ле­ния: с 63% до 82.9%. В то же время, рас­про­стра­не­ние стра­хо­вок уве­ли­чи­лось среди другой воз­раст­ной группы на­се­ле­ния (26-34) с 70.9% до 81.8%.

• Мень­шин­ства и дети за­стра­хо­ва­ны крайне непро­пор­ци­о­наль­но. В 2014 7.6% не ис­па­но­го­во­ря­щих белых не об­ла­да­ли стра­хов­кой. Среди черных - 11.8%, ази­а­тов - 9.3%, про­ис­хо­дя­щих из ис­па­но­го­во­ря­щих семей - 19.9%. При этом 80% из неза­стра­хо­ван­ных об­ла­да­ют граж­дан­ством. Среди детей, 6% не было за­стра­хо­ва­но в 2014, и по про­гно­зам шанс по­лу­чить долж­ные ме­ди­цин­ские услуги у таких детей в 10 раз меньше, чем у за­стра­хо­ван­ных, так же как и шанс уви­деть док­то­ра хотя бы раз в два года сни­жа­ет­ся в пять раз.

• До недав­не­го вре­ме­ни жен­щи­ны были вы­нуж­де­ны пла­тить боль­шие стра­хо­вые взносы, чем муж­чи­ны, за оди­на­ко­вые пакеты услуг. В 2014 такой уклад вещей был от­ме­нен ре­фор­ма­ми, также были убраны над­бав­ки на сто­и­мость за врож­ден­ные от­кло­не­ния.

• В 2014, 19.3% самых бед­ству­ю­щих (23500$ в год на семью из чет­ве­рых) не были за­стра­хо­ва­ны, хотя такие семьи могут об­ра­щать­ся за суб­си­ди­я­ми и уве­ли­че­ни­ем го­су­дар­ствен­ных стра­хо­вых выплат.

По­сто­ян­ное уве­ли­че­ние стра­хо­вых взно­сов.

• В 2005, сред­ние стра­хо­вые взносы были около 2713$ на че­ло­ве­ка и 8167$ на всю семью. В 2015, они вы­рос­ли до 6251$ и 17545$.

• Все боль­шее ко­ли­че­ство ра­бо­чих по­лу­ча­ют вычеты из затрат на стра­хо­вые выплат в раз­ме­ре 1000$ в год. С каждым годом все больше ра­бо­чих об­ра­ща­ют­ся за такой по­мо­щью: 46% в 2015, 38% в 2013, 22% в 2009. В ма­лень­ких фирмах такие вычеты чаще всего пре­вы­ша­ют 1000$.
• Ра­бот­ни­ки проф­со­ю­зов чаще об­ла­да­ют стра­хов­ка­ми и опла­чен­ны­ми боль­нич­ны­ми, чем обыч­ные ра­бот­ни­ки. В 2015, 95% членов проф­со­ю­зов вос­поль­зо­ва­лись со­ци­аль­ны­ми стра­хо­вы­ми па­ке­та­ми. Если срав­ни­вать с обыч­ны­ми ра­бо­чи­ми, то только 68% сде­ла­ли то же самое. В 2015, 85% проф­со­юз­ни­ков и 62% ра­бот­ни­ков без проф­со­ю­за при­бег­ли к опла­чен­ным боль­нич­ным.

В каждом штате разная си­ту­а­ция по воз­мож­но­сти по­лу­че­ния ме­ди­цин­ских услуг и их цен:

• В 2012, го­до­вые за­тра­ты по Medicare ва­рьи­ро­ва­лись от 6724$ в Ан­кори­дже (Аляска) до 13596$ в Майами. Стра­хо­вые взносы так же от­ли­ча­ют­ся, сред­няя се­мей­ная вы­пла­та на юге США была 16785$, а на северо-западе США 18096$. Кроме того, как пра­ви­ло, ком­па­нии на юге реже по­кры­ва­ют стра­хо­вые услуги своим ра­бот­ни­кам.

 Многие аме­ри­кан­цы банк­ро­тят­ся из-за вы­со­ких цен на ме­ди­цин­ские услуги. 

 В Ве­ли­ко­бри­та­нии, Швей­ца­рии, Японии, Гер­ма­нии, банк­рот­ство среди па­ци­ен­тов из-за боль­ше­го стра­хо­во­го по­кры­тия яв­ля­ет­ся ни­чтож­ным. Однако, в Аме­ри­ке, оценка причин банк­ротств пе­ри­о­да с 2005 по 2013 годы вы­яви­ла, что невоз­мож­ность оплаты ме­ди­цин­ских услуг яв­ля­ет­ся самой частой при­чи­ной банк­рот­ства. По разным данным, от 18% до 25% опро­шен­ных глав­ным по­во­дом для банк­рот­ства на­зва­ли оплату ме­ди­цин­ских услуг. Другие ис­сле­до­ва­ния по­ка­зы­ва­ют, что 56 мил­ли­о­нов аме­ри­кан­цев до 65 лет имели труд­но­сти в оплате ме­ди­цин­ских услуг, а 10 мил­ли­о­нов аме­ри­кан­цев не смогут опла­тить услуги имея при этом го­дич­ные стра­хов­ки. Многие экс­пер­ты на­де­ют­ся, что ре­фор­мы 2014 года по­мо­гут сни­зить ко­ли­че­ство банк­ротств такого сорта.

Если взгля­нуть на по­ло­же­ние вещей в других стра­нах, с прак­ти­че­ски полным по­кры­ти­ем ме­ди­цин­ских услуг, то можно будет за­ме­тить силь­ную раз­ни­цу между си­сте­ма­ми и мно­го­му на­учить­ся на при­ме­ре других стран. Ко­неч­но методы везде разные, но общая кар­ти­на в других стра­нах-участ­ни­цах OECD сильно от­ли­ча­ет­ся в лучшую сто­ро­ну. На­ци­о­наль­ные си­сте­мы здра­во­охра­не­ния больше кон­тро­ли­ру­ют цены, тем самым за­щи­щая бедные группы на­се­ле­ния. Всего пре­об­ла­да­ет три типа здра­во­охра­не­ний:

На­ци­о­наль­ное ре­гу­ли­ру­е­мое здра­во­охра­не­ние  - под­кон­троль­ная го­су­дар­ству си­сте­ма, где зар­пла­ты и цены уста­нав­ли­ва­ют­ся го­су­дар­ством. Част­ная прак­ти­ка раз­ре­ше­на, но сильно уре­гу­ли­ро­ва­на. (Ве­ли­ко­бри­та­ния, Ис­па­ния, Новая-Зе­лан­дия).

На­ци­о­наль­ная стра­хо­вая си­сте­ма -  го­су­дар­ство пол­но­стью ад­ми­ни­стри­ру­ет здра­во­охра­не­ние и опла­чи­ва­ет все за­тра­ты ком­пен­си­руя их на­ло­га­ми. Нет част­ных клиник, но есть кли­ни­ки в ко­то­рые могут вло­жить­ся част­ные ин­ве­сто­ры (Канада, Дания, Тай­вань, Швеция).

Фон­до­вая си­сте­ма - из до­хо­дов граж­дан на­ло­га­ми изы­ма­ет­ся сумма, ко­то­рая ком­пен­си­ру­ет траты на поход к врачу. Это дает воз­мож­ность каж­до­му граж­да­ни­ну об­ра­тить­ся за ме­ди­цин­ской по­мо­щью по оди­на­ко­вой цене (Фран­ция, Гер­ма­ния, Япония).

Все эти три си­сте­мы в корне от­ли­ча­ют­ся от аме­ри­кан­ской одним - уни­вер­саль­ным рас­про­стра­не­ни­ем на каж­до­го граж­да­ни­на. При таком по­ло­же­нии вещей трудно пред­ста­вить, чтобы граж­дане тра­ти­ли гро­мад­ные суммы на ме­ди­ци­ну, будучи неза­стра­хо­ван­ны­ми. Такой подход сни­жа­ет сто­и­мость вызова скорой помощи и оплаты других экс­трен­ных услуг. Дру­ги­ми ме­то­да­ми для сни­же­ния цен могут быть:

• Ин­дек­си­ро­ва­ние сто­и­мо­сти услуг и стра­хо­вок по доходу, а не ис­то­рии бо­лез­ней.
• Воз­мож­ность влиять на цены ле­карств и ме­ди­цин­ско­го обо­ру­до­ва­ния, и по­ку­пать их по более низкой цене в боль­шом ко­ли­че­стве (по опто­вым ценам). Такая прак­ти­ка была  успеш­но ис­поль­зо­ва­на лишь в неко­то­рых де­пар­та­мен­тах США и пока за­пре­ще­на из-за Medicare и прочих про­грамм.

  

На­при­мер, в Гер­ма­нии одна из самых успеш­ных здра­во­охра­ни­тель­ных систем по со­от­но­ше­нию цены и ка­че­ства. При­мер­но 240 стра­хо­воч­ных фондов, ко­то­рые кол­лек­тив­но держат цены на ме­ди­цин­ские услуги, и они по­кры­ва­ют нужды прак­ти­че­ски 90% на­се­ле­ния. Лишь только 10% немцев с более вы­со­ким до­хо­дом пред­по­чи­та­ют част­ное стра­хо­ва­ние. Сред­ние за­тра­ты на здра­во­охра­не­ние на душу на­се­ле­ния прак­ти­че­ски вдвое меньше чем в США. При этом Гер­ма­ния также не об­ла­да­ет цен­тра­ли­зо­ван­ной си­сте­мой, в ко­то­рой со­ци­аль­ные фонды ра­бо­та­ют на об­ще­ствен­ные нужды.

• Рас­хо­ды на стра­хо­ва­ние по­кры­ва­ют­ся ра­бо­чи­ми и ра­бо­то­да­те­ля­ми по­по­лам, и эти вы­пла­ты со­став­ля­ют только 15.5% от общей го­до­вой зар­пла­ты. Общая кар­ти­на такова, что ра­бо­то­да­тель платит 8.2%, а 7.3% по­кры­ва­ют­ся ра­бот­ни­ком.

• Стра­хо­вые взносы не ба­зи­ру­ют­ся на риске и за­ви­сят от се­мей­но­го по­ло­же­ния, раз­ме­ра семьи, или здо­ро­вья в целом (прим. В Аме­ри­ке прак­ти­че­ски любая ха­рак­те­ри­сти­ка по­да­ю­ще­го­ся за стра­хо­ва­ни­ем учтена в со­став­ле­нии суммы взно­сов).

• Док­то­ра сильно уре­гу­ли­ро­ва­ны и ра­бо­та­ют на част­ной основе, по­лу­чая оплату ока­зан­ных услуг от фондов стра­хо­ва­ния. Кол­лек­ти­вы док­то­ров вы­нуж­де­ны до­го­ва­ри­вать­ся о ценах с фон­да­ми, чтобы обе сто­ро­ны могли рас­пла­ни­ро­вать свой бюджет. В каждом ре­ги­оне такие торги ве­дут­ся по-раз­но­му, док­то­ра и кли­ни­ки не могут пре­вы­шать своего бюд­же­та, так как этого им никто не ком­пен­си­ру­ет. Это по­мо­га­ет дер­жать цены по­сто­ян­ны­ми и до­воль­но-таки низ­ки­ми. При этом зар­пла­ты немец­ких врачей на 1/3 меньше, чем у их аме­ри­кан­ских коллег.

• Го­су­дар­ство опла­чи­ва­ет фон­до­вые взносы детей, пла­ни­руя, что под­рас­та­ю­щее по­ко­ле­ние будет ос­нов­ной ста­тьей на­ло­го­вых до­хо­дов в бу­ду­щем и “вернёт го­су­дар­ствен­ные ин­ве­сти­ции”.

• Гер­ма­ния ре­фор­ми­ро­ва­ла по­ли­ти­ку вы­стра­и­ва­ния цен на ле­кар­ства после их дол­го­го воз­рас­та­ния. До этого, ком­па­нии-про­из­во­ди­те­ли уста­нав­ли­ва­ли цены и не были обя­за­ны до­ка­зы­вать чем новые, а сле­до­ва­тель­но и более до­ро­гие, ле­кар­ства лучше старых. После реформ, ком­па­нии смогли уста­нав­ли­вать цену лишь на год после выхода пре­па­ра­та. Если в те­че­нии 12 ме­ся­цев не будет до­ка­за­на боль­шая эф­фек­тив­ность нового ле­кар­ства, то цена его сни­зит­ся на старую, как у про­шло­го ана­ло­га. Если же будет до­ка­за­но об­рат­ное, то цена будет ре­гу­ли­ро­вать­ся фон­да­ми и про­из­во­ди­те­лем.

  

Врачи в США счи­та­ют­ся одними из самых лучших, однако при­ме­не­ние их знаний крайне неэф­фек­тив­но: мед­ра­бот­ни­ки ведут борьбу с бо­лез­ня­ми, но не предот­вра­ща­ют их. В этом смысле в Аме­ри­ке си­ту­а­ция хуже, чем в осталь­ных раз­ви­тых стра­нах. Она хуже Ав­стра­лии, Канады, Фран­ции, Гер­ма­нии, Ни­дер­лан­дов, Новой Зе­лан­дии, Нор­ве­гии, Швеции, Швей­ца­рии, Ве­ли­ко­бри­та­нии по общим по­ка­за­те­лям. По ка­че­ству предо­став­ля­е­мых услуг аме­ри­кан­ская си­сте­ма была пятой, но заняла по­след­нее место по по­ка­за­те­лям эф­фек­тив­но­сти, рав­но­до­ступ­но­сти и здо­ро­вья жи­те­лей.

• Даже учи­ты­вая вы­со­кие за­тра­ты на здра­во­охра­не­ние, в США меньше врачей на душу на­се­ле­ния чем в боль­шин­стве стран OECD. В 2013, в США было 2.6 % врача на 1,000 людей—меньше сред­не­го по­ка­за­те­ля OECD в 3.3%.
• В США на­блю­да­ет­ся нехват­ка врачей общей прак­ти­ки, где один те­ра­певт при­хо­дит­ся на тысячу на­се­ле­ния. По про­гно­зам, к 2025-м году стране по­на­до­бят­ся ещё 52 000 те­ра­пев­тов. С бурно рас­ту­щим на­се­ле­ни­ем и ростом про­дол­жи­тель­но­сти жизни, нехват­ка таких врачей может ока­зать­ся крайне нега­тив­ной.
• Также в США рас­пре­де­ле­ние док­то­ров между на­се­ле­ни­ем яв­ля­ет­ся непро­пор­ци­о­наль­ным. В сред­нем по США 225 док­то­ров при­хо­дит­ся на 100000 на­се­ле­ния, однако на деле эта цифра сильно ко­леб­лет­ся от штата к штату: В Мас­са­чу­сетс 349, а в Мис­си­си­пи 170.
• В 2013 смерт­ность среди мла­ден­цев была выше чем сред­няя у других стран: 5.96 на тысячу но­во­рож­ден­ных в срав­не­нии с 3.8 у OECD.
• Ожи­ре­ние выше среди взрос­лых аме­ри­кан­цев - 35.3 % в 2013, хоть и сни­зи­лось по срав­не­нию с 2011 и 36.5%. Сред­ний по­ка­за­тель OECD – 19%.

Си­сте­ма здра­во­охра­не­ния США яв­ля­ет­ся сугубо ка­пи­та­ли­сти­че­ской с неко­то­ры­ми от­ветв­ле­ни­я­ми со­ци­аль­ных га­ран­тий, ко­то­рые до­ступ­ны не каж­до­му и сильно ва­рьи­ру­ют­ся от штата к штату. Из статьи сле­ду­ет, что боль­шая часть на­се­ле­ния прак­ти­че­ски не по­ла­га­ет­ся на си­сте­му здра­во­охра­не­ния, по­сколь­ку про­блем от об­ра­ще­ния за услу­га­ми может на­ри­со­вать­ся мно­же­ство, как и от про­пус­ков ра­бо­чих дней. Сугубо эко­но­ми­че­ские фак­то­ры влияют на си­ту­а­цию в Аме­ри­ке: по­тен­ци­аль­ные банк­рот­ства или же силь­ные удары по бюд­же­ту не остав­ля­ют воз­мож­ным “без­бо­лез­нен­но” по­се­щать врачей. По­лу­ча­ет­ся, что че­ло­век волен вы­би­рать между своим здо­ро­вьем и ка­рье­рой.

В статье при­ве­де­но много срав­не­ний и цифр, ко­то­рые на­гляд­но де­мон­стри­ру­ют всю па­губ­ность и затх­лость си­сте­мы ме­ди­цин­ских услуг в США. Та часть ра­бо­че­го класса, ко­то­рая не имеет боль­ших до­хо­дов или же не об­ла­да­ет га­ран­ти­я­ми от на­ни­ма­те­ля по по­га­ше­нию ме­ди­цин­ских услуг, на­хо­дит­ся в под­ве­шен­ном со­сто­я­нии и не может по­ду­мать о ре­гу­ляр­ном по­се­ще­нии врачей и о здо­ро­вой жизни в целом. Многие ра­бот­ни­ки ба­наль­но не имеют боль­нич­ных и как та­ко­вых от­пус­ков, и для многих аме­ри­кан­цев сред­не­го и малого за­ра­бот­ка дей­стви­тель­ным от­ды­хом от работы яв­ля­ет­ся без­ра­бот­ное время. По­ло­же­ние за­ви­си­мо­сти от ра­бо­то­да­те­ля можно на­звать уни­зи­тель­ным. С боль­шим ко­ли­че­ством тру­до­вых ре­сур­сов США, ко­то­рые по­сто­ян­но по­пол­ня­ют­ся новыми им­ми­гран­та­ми, нельзя не за­ме­тить что такое по­ло­же­ние вещей никак не га­ран­ти­ру­ет на­ли­чия таких же благ при эко­но­ми­че­ских кри­зи­сах и других ка­зу­сах при­су­щих ка­пи­та­ли­сти­че­ской си­сте­ме. Стоит от­ме­тить, что автор статьи рас­суж­да­ет лишь о со­сто­я­нии в США по ста­ти­сти­че­ским данным, не углуб­ля­ясь в про­бле­мы ма­ло­обес­пе­чен­ных групп, ста­ти­сти­ка по ко­то­рым была бы куда более ужасна, нежели при­ве­ден­ная в статье. Одним из ярких при­ме­ров такой группы могли стать неучтен­ные в статье неле­галь­ные им­ми­гран­ты и люди с дру­ги­ми “неудоб­ны­ми” ми­гра­ци­он­ны­ми ста­ту­са­ми, ко­то­рые уж точно не вошли в ста­ти­сти­ку, так как не могут ле­галь­но по­се­щать врачей из-за угрозы де­пор­та­ции или невоз­мож­но­сти ра­бо­тать, а сле­до­ва­тель­но и об­ла­дать сред­ства­ми для по­се­ще­ния врачей. Более того, на­се­ле­ние такого типа вы­нуж­де­но искать неле­галь­ную работу, ко­то­рая уж точно не дает ни­ка­ких га­ран­тий и где сама вы­пла­та зар­пла­ты яв­ля­ет­ся уже огром­ным благом.

Вы­со­кие за­тра­ты и глупое фи­нан­си­ро­ва­ние про­ек­тов и их ре­а­ли­за­ция, в оче­ред­ной раз по­ка­зы­ва­ет па­губ­ность ме­ди­ци­ны как биз­не­са. До­ро­го­сто­я­щие ле­кар­ствен­ные пре­па­ра­ты, разное ка­че­ство в ока­за­нии услуг из-за раз­дроб­лен­но­сти си­сте­мы, мно­же­ство взно­сов и плохо ор­га­ни­зо­ван­ный бю­ро­кра­ти­че­ский ад­ми­ни­стра­тив­ный ресурс, все эти фак­то­ры под­твер­жда­ют огра­ни­чен­ность со­вре­мен­ной си­сте­мы здра­во­охра­не­ния США. При этом кар­ти­на яв­ля­ет­ся крайне па­ра­док­саль­ной, где со­сед­ству­ют единая фе­де­ра­ция врачей и со­вер­шен­но разные мест­ные ре­гла­мен­ты работы боль­ниц и док­то­ров, так же как и учеб­ни­ки, по ко­то­рым док­то­ра эти учатся.

Сама статья яв­ля­ет­ся крайне неха­рак­тер­ной кри­ти­кой для мест­ных ана­ли­ти­ков, так как слиш­ком тра­гич­но по­ка­зы­ва­ет по­ло­же­ние дел в стране и бьет по от­ла­жен­ным схемам по­стро­е­ния биз­не­са. К тому же срав­ни­ва­ет ее с дру­ги­ми ка­пи­та­ли­сти­че­ски­ми стра­на­ми, где бизнес этот че­ло­веч­нее, хоть и на мил­ли­мет­ры. Во многом ста­ти­сти­ка го­во­рит сама за себя. 
Лоб­бизм ле­га­ли­зо­ван в США, и это дает полное право многим ком­па­ни­ям про­дви­гать свои планы для более плав­но­го ла­ви­ро­ва­ния на рынке в бу­ду­щем. Тем не менее, многие на­чи­на­ют по­ни­мать, что до­ступ­ная ме­ди­цин­ская помощь все нужнее массам. По­это­му стра­хо­ва­ние пы­та­ют­ся усо­вер­шен­ство­вать. В этой среде все так же тяжело найти некую общую тен­ден­цию. Штаты сильно раз­нят­ся по всем воз­мож­ным по­ка­за­те­лям здра­во­охра­не­ния и без как та­ко­во­го общего слома усто­яв­шей­ся си­сте­мы, трудно пред­ста­вить себе ка­че­ствен­ное из­ме­не­ние по­ло­же­ния дел в аме­ри­кан­ской ме­ди­цине.