Метаанализ указал на бесполезность витаминов и других БАДов.

Канадские исследователи с помощью метаанализа 113 медицинских работ опровергли расхожее мнение о пользе биологически активных добавок к пище. Так, ученые выяснили, что самые популярные витамины и минералы никак не влияют на предотвращение риска сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти. Положительный эффект (уменьшение риска возникновения инсульта) обнаружили только у фолиевой кислоты. Статья опубликована в Journal of the American College of Cardiology. 

Дефицит некоторых полезных веществ, получаемых из пищи (витаминов, минералов и антиоксидантов), часто пытаются восполнить с помощью биологически активных добавок. Такие добавки не проходят клинических испытаний, из-за чего не считаются лекарственным средством, а их оборот практически не регулируется. Из-за отсутствия регуляции также не всегда понятно воздействие БАДов на организм: нередко они бывают либо просто бесполезны, либо вредят.

   Для того, чтобы систематизировать данные новейших исследований, посвященных воздействию БАДов на здоровье человека, команда ученых под руководством Дэвида Дженкинса (David J.A. Jenkins) из Университета Торонто проанализировала публикации в рецензируемых журналах, вышедшие с 2012 года. Все они были посвящены исследованиям взаимосвязи между популярными пищевыми добавками (витамины C и D, мультивитамины, кальций, ß-каротин и другие) и риском возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы и преждевременной смерти. Всего ученые отобрали 113 работ, описывающих 179 рандомизированных контролируемых исследований. Стоит отметить, что под мультивитаминами ученые в данном случае понимают в принципе все включенные в анализ витамины, а не только БАДы, сочетающие несколько витаминов.

   Для большинства витаминных и минеральных добавок (мультивитаминов, витаминов C и D и кальция) влияние их приема на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и повышения смертности оказалось незначимым. Прием антиоксидантов и никотиновой кислоты ученые связали с повышенным риском преждевременной смерти. Что касается положительного эффекта, то его обнаружили у фолиевой кислоты, а также в меньшей степени — комплекса витаминов группы B: они оказались полезны для предотвращения возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности — инсульта.

   С помощью проведенного метаанализа исследователи подтвердили бесполезность приема БАДов и отметили, что потенциальные положительные свойства фолиевой кислоты следует изучить далее, для выявления возможного положительного эффекта превентивного приема этой добавки. Ученые также рекомендуют тем, кто обеспокоен возможным дефицитом некоторых питательных веществ, отдать предпочтение более здоровой и сбалансированной диете с большим количеством фруктов, овощей и орехов — разумеется, при условии отсутствия аллергии на эти продукты. 

И Выдержки из статьи, опубликованной в журнале с Гугл-переводом, - без таблиц.

Журнал Американского колледжа кардиологов

Том 71, выпуск 22 , 5 июня 2018 года , страницы 2570-2584

Особая тема: укрепление здоровья сердечно-сосудистой системы.

Дополнительные витамины и минералы для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Под лицензией Creative Commons

открытый доступ

Аннотация

    Авторы идентифицировали отдельные рандомизированные контролируемые исследования из предыдущих мета-анализов и дополнительных поисков, а затем выполнили мета-анализы по результатам сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин . Авторы оценивали публикации за 2012 год, как до, так и с учетом обзора, подготовленного Целевой группой по профилактической службе США. Их систематические обзоры и мета-анализы показали, как правило, доказательства среднего или низкого качества профилактических преимуществ (фолиевая кислота для общего сердечно-сосудистого заболевания, фолиевая кислота и витамины группы В для инсульта), отсутствие эффекта (поливитамины, витамины С , D, β-каротин) , кальций и селен) или повышенный риск (смеси антиоксидантов и ниацин [со статином] для смертности от всех причин). Не было продемонстрировано убедительных доказательств в пользу каких-либо добавок во всех пищевых ракурсах (включая дефицит и достаточность); поэтому любые видимые выгоды должны быть сбалансированы с возможными рисками.

Лечение и профилактика от микронутриентов недостатков с витаминами и минералами в течение последних двух с половиной веков являются один из самых драматических достижений в истории науки о питании. 

    Лечение цинга фруктами цитрусовых (витамин С) британским военно-морским хирургом Джеймсом Линдом в 1747 году было, пожалуй, первым в истории клиническим испытанием (1) , в котором 12 матросов, у которых была цинга были выбраны (предположительно случайным образом) для получения 1 из 6 процедур (2 моряка) на обработку. Однако в последнее время интерес к микроэлементам сместился с профилактики классических состояний дефицита на профилактику возможных субклинических дефицитов и улучшение общего состояния здоровья и долголетия с помощью дополнительных витаминов и минералов (использование добавок). Здесь данные менее ясны, но использование дополнения широко распространено. 

   Использование национального здравоохранения и питания  Рассмотрение данных обследования (1999 до 2012) на 37,958 взрослых, было подсчитано что использование добавки была высокой в 2012 году, до 52% населения принимая добавки. Мультивитамины принимали 31% населения, витамин D на 19%, кальций на 14% и витамин С на 12% (2). В Европе в течение этого периода данные Европейского перспективного исследования рака и питания (EPIC) по 36 034 мужчинам и женщинам указали на широкий диапазон применения добавок с сильным градиентом между севером и югом, который был самым высоким на севере (например, Дания: 51 % мужчин, 65,8% женщин) и самый низкий на юге (например, Греция: 2,0% мужчин, 6,7% женщин), а также с более высоким потреблением добавок женщинами (3). 

   Несмотря на широкое употребление пищевых добавок широкой публикой, нет единого мнения о том, следует ли принимать отдельные витамины и минералы или их комбинации в качестве добавок при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) профилактика или лечение. Только Канадское онкологическое общество рекомендует добавку (1000 МЕ витамина D следует принимать осенью и зимой) (4) . То, что обычно рекомендуется на международном уровне, это употребление хорошей диеты как части здорового образа жизни . 

    Недавний научно обоснованного доклад Диетических США Руководства Консультативного комитета , также касается CVD снижения риска , рекомендуется 3 рационов питания : 1) здоровые американские диеты с низким содержанием насыщенных жиров , транс - жиров и красным мяса , но с высоким содержанием фруктов и овощи ; 2) средиземноморская диета ; и 3) вегетарианская диета (5). Эти диеты вместе с сопровождающими их рекомендациями продолжают движение к более растительным диетам, которые относительно богаты витаминами и минералами, которые в целом удовлетворяют требованиям (эталонное потребление пищи), но которые все еще находятся ниже допустимых верхних уровней потребления рекомендуемого диапазона. в которых могут быть замечены побочные эффекты. Таким образом, для широкой общественности акцент был сделан на удовлетворение потребностей с помощью диеты, а не добавок.

   Поэтому мы рассмотрели доказательства использования добавок за последние 4 года с момента публикации доказательств (6) и руководящих принципов (7) для использования добавок Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF).

методы

   Мы провели систематический обзор и мета-анализ существующих систематических обзоров и мета-анализов и единичных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), опубликованных на английском языке с января 2012 года (за 1 год до переписи , когда USPSTF провела всестороннее рассмотрение этой области) до октября. 2017 г., включая исследования, рассмотренные USPSTF 6 , 7 . Мы провели поиск по опубликованным исследованиям в Кокрановской библиотеке , MEDLINE и PubMed и использовали поисковые термины: «БАД или БАД *» и «Сердечно-сосудистые заболевания или инфаркт миокарда или инсульт или сердечно-сосудистая смерть» или смертность или смертностьвсех причин или смерти или смерти от рака или рака смертность.»

   Конкретные поиски были проведены для отдельных дополнений к витаминов и минералов , содержащихся в докладе USPSTF 2013 для результатов CVD и общей смертности. Поиск ограничивался метаанализом, РКИ и наблюдательными исследованиями (данные не представлены).

Там, где были определены ≥2 метаанализа с лесными участками на одну и ту же тему, мы идентифицировали уникальные исследования и исключили дубликаты, исследования, которые не были актуальны, и исследования, которые не предоставили данных. Полный документ обзор и извлечение данных были проведены 2 независимыми исследователями, все разногласия помирились через консенсус . Извлеченные данные для РКИ включали количество случаев и общее число участников на группу населения для вмешательства или группы, подвергшейся воздействию, а также для контроля группа или неэкспонированная группа. Данные были проанализированы с использованием Review Manager (RevMan) версии 5.3 (Северный Кокрановский Центр, Кокрановское Сотрудничество, Копенгаген, Дания), а анализ систематической ошибки публикации был проведен с использованием программного обеспечения STATA , версия 13.0 (StataCorp, College Station, Texas). Для получения сводных оценок данные были объединены с использованием метода Мантеля-Хензеля , причем данные представлены только для моделей случайных эффектов . Неоднородность оценивали с использованием статистики Кокрана Q при p <0,1 и количественно определяли с помощью статистики I ² . 

   ЗначениеI ²≥50% указывает на существенную неоднородность (8) . Предвзятость публикации была исследована путем визуального осмотра участков воронки и количественная оценка с использованием тестов Бегга и Эггера, в которых р <0,05 считалось свидетельством небольших эффектов исследования (9) . Если в мета-анализе было доступно <10 испытаний, анализ систематической ошибки публикации не проводился из-за недостаточной мощности. Количество , необходимое для лечения (NNT) и количество , необходимое , чтобы нанести вред (И) были вычислены с помощью обратной величины абсолютного снижения риски (ARR) (NNT = 1 / ARR, И = 1 / ARR). ARR равняется контрольным случаям / контрольному итогу минус экспериментальные случаи / экспериментальный итог (10) .

Оценка витаминов и минералов

  Если обе добавки и диетическое потребление из питательных веществ в продуктах питания были объединены в общем объеме потребления, данные не были использованы, если данные дополнения не были представлены отдельно. Мы оценили те добавки, о которых ранее сообщалось USPSTF: витамины A , B ₁ , B ₂ , B ₃ (ниацин), B ₆ , B ₉ (фолиевая кислота), C, D и E, а также β-каротин , кальций , железо , цинк , магний и селен . Термин поливитамины был использован для обозначения использования добавок, которые включают большинство витаминов и минералов (например, бренд, Centrum, Pfizer Inc., Нью-Йорк, Нью-Йорк), а не некоторые. Кроме того, мы включили витамины B-комплекса (комбинация ≥2 из следующих: B_6,B₉[фолиевая кислота] и B₁₂) исмесиантиоксидантов(комбинация ≥2 из следующих: витамины A , C , E,β-каротин , селен , цинк) как составные объекты, поскольку было> 10 РКИ с общей смертностью данные для обоих типов добавок. Сводные графики были также взяты в виде суммированных оценок эффекта для включения всех сердечно-сосудистых исходов, а кумулятивные графики были предприняты, чтобы проиллюстрировать то, что уже было значительным или стало значимым после оценки USPSTF 2013.

Риск предвзятости

   Инструмент Кокрановского риска смещения, основанный на рандомизации , сокрытии распределения, ослеплении, полноте наблюдения и намерении лечиться, использовался для оценки приемлемых РКИ (11) .

Оценка доказательств

   Качество и сила доказательств оценивали с помощью градуировки оценки Рекомендации, Разработка и оценка (класс) инструмента 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ,17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24, Используя инструмент GRADE, доказательства были оценены как высококачественные, среднего качества, низкого качества или очень низкого качества доказательства. По умолчанию РКИ были оценены как качественные доказательства. Критерии, использованные для понижения доказательств, включали: ограничения исследования (согласно оценке Cochrane Risk of Bias Tool), несоответствие (существенное), необъяснимое межведомственной неоднородностью, I ² > 50% и p <0,10; косвенность (наличие факторов, ограничивающих обобщаемость результатов); неточность (95-процентный доверительный интервал [ДИ] для оценки эффекта пересек минимально важное различие в 5% [отношение риска (ОР): от 0,95 до 1,05] от линии единства); и предвзятость публикации (существенное свидетельство небольших эффектов исследования).

   Было обращено внимание на результаты метаанализов, которые показали значимость при наличии данных среднего и высокого качества (с> 1 РКИ). Таким образом, мы уменьшили риск ошибок типа 1 в проведенном множественном сравнении и избежали использования поправок, таких как поправка Бонферрони, которая могла быть слишком консервативной(25).

Результаты

   Оценка мета-анализов и отдельных исследований РКИ позволила провести 179 индивидуальных исследований, 15 из которых были опубликованы после оценки USPSTF 6 , 7 . Потока схема представлена на рисунке 1 (26) . Характеристики исследования и Кокрановский риск предвзятости учитывались при каждом испытании, а оценки GRADE проводились по всем мета-анализам ( онлайн-приложение ). Данные предоставлены для 4 распространенных добавок (поливитамины, витамин D , кальций и витамин C), а также для тех, которые были значимыми для любого из следующих: смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и общий риск сердечно-сосудистых заболеваний или связанные с ним результаты (например, инфаркт миокарда [ИМ], инсульт), при условии, что GRADE был более чем некачественным доказательством, и что> 1 РКИ был доступен для оценки ( центральная иллюстрация).

    Из 4 наиболее часто используемых добавок (поливитамины, витамин D , кальций и витамин C) ни одна не оказала значительного влияния на сердечно-сосудистые исходы. Сводные графики показаны на рисунке 2 . Кроме того, ни один из них не повлиял на смертность от всех причин ( Рисунок 2 ). Лесной участок для витамина D, наиболее изученной питательных веществ , с 43 РКИ, иллюстрирует отсутствие вреда или пользы, с 2908 смертельных случаев в 18,719 испытуемых и 2968 смертей в 18,831 контроля предметы. Точечные оценки были разделены поровну в пользу витамина D (16 испытаний) и в пользу контрольного лечения (17 испытаний), с 10 испытаниями на единой линии. Общий ОР составил 0,99 (95% ДИ: от 0,95 до 1,03; р = 0,58), без гетерогенности (I ²  = 0), высококачественные данные и убедительно продемонстрировали нулевой эффект. Питательные вещества со значительным эффектом включали фолиевую кислоту и витамины группы В для уменьшения инсульта , а также ниацин и антиоксиданты , которые увеличивали смертность от всех причин ( Рисунок 3 ).

    Фолиевая кислота в 2 из 7 РКИ снижала риск развития инсульта (ОР: 0,80; р = 0,003) ( рис. 4 ) 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , без разнородности и признаков умеренного качества. Общий метаанализ 7 исследований показал, что фолиевая кислота стимулируется исследованием CSPPT (исследование по первичной профилактике инсульта в Китае). При метаанализе 5 исследований сердечно-сосудистые заболевания также снижались (ОР 0,83; р = 0,002) ( рис. 5 ) 28 , 29 , 33 , 34 ,35 .

    Витамины В-комплекса снижали риск развития инсульта в 9 из 12 исследований при метаанализе 12 РКИ (ОР: 0,90; р = 0,04), без гетерогенности (I ²  = 16%; р = 0,28) и умеренной доказательства качества ( рис. 6 ) 36 , 37 , 38 ,39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 .

    Ниацин (никотиновая кислота) или витамин B ₃ , принимаемый в фармакологических дозах (от 1 до 3 г / день) в 3 РКИ, и при оценке на фоне, в котором статин  принимался как в тестовой, так и в контрольной группах (все с расширенной выброс ниацина), был связан с увеличением смертности от всех причин на 10% (р = 0,05), без разнородности и доказательств среднего качества ( рис. 7 ) 48 , 49 , 50 , 51 .

   Смеси антиоксидантов не влияли на исходы ССЗ, но приводили к увеличению смертности от всех причин в метаанализе 21 РКИ ( рис. 8 ) 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 с небольшим, но значительным увеличением RR (1,06; р = 0,05), без гетерогенности и с данными среднего качества для РКИ. Исследования, содержащие селен, были исключены из мета-анализа антиоксидантов из-за высокого процента этих исследований по левой стороне линии единства по сравнению с правой стороной линии единства на участке антиоксидантного леса (83% против 7%) по сравнению с другими компонентами смесей антиоксидантов ( рис. 9 ). Удаление исследований селена привело к значительному увеличению смертности от всех причин (ОР: 1,09; 95% ДИ: от 1,04 до 1,13; р = 0,0002; I ²  = 0%) ( рис. 10 ) 52 , 53 ,56 , 57 , 58 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 72 .

    Следующие добавки были связаны с отсутствием значительного влияния на исходы сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин: витамины A , B ₆ и E; β-каротин ; цинк ; железо ; магний ; селен; и поливитамины .

обсуждение

   В целом, данные о популярных добавках (поливитамины, витамин D , кальций и витамин C) не показывают последовательной пользы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или инсульта , а также не было пользы для смертности от всех причин, чтобы поддержать их продолжение использовать. В то же время, одна фолиевая кислота и витамины группы В с фолиевой кислотой , B ₆и B₁₂ снижали инсульт , тогда как ниацин и антиоксиданты были связаны с повышенным риском смертности от всех причин . В целом, эффекты были небольшими; убедительное отсутствие пользы витамин D на смертность от всех причин, вероятно, является причиной отсутствия дальнейших исследований, опубликованных с 2013 года. Однако в настоящее время проводится ряд испытаний с высокими дозами (2000 МЕ / день) (например, VITAL [испытания витамина D и омега-3) ]; NCT01169259). Эффект фолиевой кислоты в снижении инсульта также убедителен, снижение составляет 20%. (В последнем случае результат выглядит обнадеживающим, но авторынаучной работы предупредждают

Что уже было известно?

   После последнего обновления USPSTF в 2013 году (6) , их рекомендация 2014 года (7) пришла к выводу, что «имеющихся данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от однократных или парных пищевых добавок (за исключением β-каротина и витамин Е) [рекомендованный против] для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рака » . Отчет USPSTF 2014 также привлек внимание к редким, но серьезным вредам, наблюдаемым в некоторых исследованиях, включая перелом бедра с добавкой витамина А и повышенный уровень рака простаты с фолиевой кислотой 73 ,74 , 75 . Ни одна из этих проблем не была решена непосредственно в исследованиях за последние 5 лет.

Что нового?

   Начиная с отчета USPSTF, публикация 2015 года от крупного китайского CSPPT продемонстрировала, что добавка фолиевой кислоты может снизить сердечно-сосудистые заболевания и, в частности, инсульт (33) . Этот эффект фолиевой кислоты был существенным новым положительным результатом при применении добавок. Его демонстрация в CSPPT может быть связана с отсутствием обогащения фолиевой кислотой в Китае (выделено мной). Его применение в юрисдикциях, в которых происходит обогащение фолиевой кислотой, было менее определенным, и смертность от инсульта не снижалась. Тем не менее, включение CSPPT в мета-анализ риска фолиевой кислоты и сердечно-сосудистых заболеваний привело к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний на 22% при NNT 111. Для сравнительных целей NNT для использования  статинов составил 72 в отчете USPSTF 2016 года (76), Кроме того, добавление витаминов B-комплекса, в состав которых входит фолиевая кислота, также сообщалось о снижении инсульта в РКИ еще в 2010 году, после публикации исследования VITATOPS (Витамины для предотвращения инсульта) (42) . Тем не менее, фолиевая кислота не снижала смертность от всех причин, и смертность от всех причин не снижалась при добавлении комплекса B в нашем большом метаанализе 16 РКИ. USPSTF не оценивал витамины группы В как таковые. Первоначальный механизм, с помощью которого витамины B-комплекса могли снижать инсульт, заключался в снижении уровня гомоцистеина в крови. Однако снижение гомоцистеина , когда оно достигнуто, не было связано с уменьшением инсульта 77, 78 . Кроме того, существует опасение , что высокое потребление фолиевой кислоты может увеличить риск развития рака , как показано для рака простаты в долгосрочной последующей деятельности в SELECT (Селен и витамин Е профилактике рака Trial) исследования (79) . Тем не менее, введение фолиевой кислоты и снижение сердечно-сосудистых заболеваний в результате инсульта, наблюдавшееся в китайском исследовании CSPPT, явилось единственным примером снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний при использовании добавок в период, следующий за рекомендациями по профилактическим услугам . Достаточно ли этих данных для изменения клинической практики в тех регионах мира, где пища фолиевой кислоты Укрепление уже на месте, все еще является предметом обсуждения. В этом отношении комплексная польза от инсульта B оказала поддержку в том, что 12 исследований в метаанализе были получены из различных юрисдикций. В настоящее время существует призыв пересмотреть вопрос о совместном использовании витаминов группы В для профилактики инсульта (80). Кроме того, рекомендуется использовать метил и гидроксокобаламин для замены цианокобаламина в качестве источника B₁₂  из-за возможного накопления цианида у пациентов с почечной недостаточностью 81,82, Кроме того, было высказано предположение, что использование цианокобаламина могло скрывать потенциальную пользу от добавления витамина В в некоторых предыдущих исследованиях (81) . Однако, прежде чем кислота и витамин В-фолиевая входят руководящие принципы в рамках стратегии по профилактике сердечно - сосудистых заболеваний, большие испытания фолиевой кислоты и витаминов групп необходимы. Это предостережение относится к юрисдикциям (например, в Северной Америке), где есть добавки с фолиевой кислотой, чтобы оценить влияние не только на сердечно-сосудистые заболевания, но, что более важно, на смертность от всех причин.

   В нынешнюю эру статинов влияние ниацина на повышение смертности от всех причин на 10% (NNT = 200) в данных для 3 РКИ (все из которых использовали ниацин пролонгированного действия) предостерегает от длительного применения пролонгированного действия ( nonflush) ниацин в качестве дополнения к терапии статинами .

   Особый интерес вызвало отсутствие четкого влияния добавок в целом на исходы ССЗ и смертность от всех причин. Это отсутствие эффекта было особенно заметно, когда было доступно большое количество исследований, таких как витамин D с кальцием или без него. Учитывая потенциальную пользу витамина D для диабета 83 , 84 и кальция для рака толстой кишки 85, 86 , 87 , 88 , ожидалось, что эти потенциальные выгоды будут отражать изменения в смертности от всех причин.  В отличие от этого ожидания был факт, что долгосрочные исследования могут потребоваться для выявления изменений в снижении заболеваемости. Кроме того, влияние снижения этих заболеваний может быть слишком низким, чтобы отразиться на смертности от всех причин.

   Кроме того, ожидалась общая польза для здоровья при применении поливитаминов и мультиминералов, что также могло бы отразиться на снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний. Часто отмечалось, что значительная часть западных диет не является оптимальной, и было обосновано, что добавки могут исправить потенциальные недостатки 89 , 90 . Если нет никаких потенциальных неблагоприятных воздействий на добавку, то можно утверждать, что некоторые преимущества могли быть замечены, но пока нет.

Сильные и слабые стороны

   Сила этого обзора было то , что он представил обновленную информацию об оценке USPSTF , но сосредоточены на компонентах сердечно - сосудистых заболеваний: инфаркт миокарда, инсульт, и связанных с ними смертности.

В слабых включены наше отсутствие рассмотрения данных из модели с фиксированными эффектами и с результатами когортных исследований . РКИ часто имеют более короткую продолжительность, в то время как когорты с большей продолжительностью могут потребоваться для полного учета риска хронических заболеваний . Участники РКИ часто более заботятся о своем здоровье, и поэтому они не были репрезентативными для населения в целом. Различия в добавках также могли повлиять на результаты. Приверженность и постоянство при использовании добавок также были проблемой. Кроме того, данные доза-ответ обычно не были доступны. Тем не менее, когорты могут быть больше и длиннее, чем многие РКИ, что позволило бы повлиять на дозу быть оцененным. Это может потребовать многократных оценок с течением времени и может быть спутано многими факторами образа жизни и диетическими потребителями пищевых добавок, которые может быть трудно скорректировать адекватно. Наконец, комбинирование различных типов антиоксидантов может быть неоптимальным, поскольку их механизмы действия также могут быть разными. Тем не менее, когда исследования, содержащие селен, были исключены из метаанализа, уровень значимости, благоприятствующий контролю  увеличился с p = 0,05 до p = 0,0002 (рисунок 10), хотя отношение риска увеличилось только с 6% до 9% счислом, необходимым для снижение вреда от 250 до 127.

Мы использовали модель случайного эффекта для нашего метаанализа. Однако подход со случайными эффектами может быть неудовлетворительным, когда среди исследований существует неоднородность, поскольку он придает чрезмерный вес более мелким исследованиям в крайних случаях, тогда как модель с фиксированным эффектом уменьшает эту ложную неравномерность (91) . Модели случайных эффектов не оценивают фиксированный или «истинный» эффект лечения, но оценивают распределение эффектов. Таким образом, модель случайных эффектов дала более консервативную суммарную оценку эффекта, хотя в отсутствие гетерогенности (I ²  = 0%) оба подхода дали одинаковые результаты.

Выводы

    После оценки 2013–2014 гг. И отчета USPSTF (7) наиболее заметным было влияние фолиевой кислоты на снижение инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний, значение которого было обусловлено 5-летним РКИ CSPPT на 20000 человек в Китае, что было поддержано сокращением при инсульте наблюдается в РКИ витаминов группы В, в которых фолиевая кислота является компонентом. Витамин B ₃ (или ниацин) может увеличить смертность от всех причин , что, возможно, связано с его неблагоприятным воздействием на гликемический ответ 51 , 92 . антиокислитель Смеси, по-видимому, не способствуют развитию ССЗ, но могут повысить смертность от всех причин . Хотя существует достаточное количество исследований по витамину D , чтобы быть уверенными в том, что не существует эффекта смертности от всех причин, дальнейшие исследования мультивитаминов, наиболее часто используемых добавок, все еще могут быть полезны из-за предельной выгоды, наблюдаемой в нашем анализе. В отсутствие дальнейших исследований текущие данные об использовании добавок подтверждают рекомендацию сосредоточиться на здоровом рационе питания с увеличением доли растительной пищи, в которой можно найти многие из этих необходимых витаминов и минералов5,93.